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1、病例分享,病例一,基本情况：杨某，男性，63岁，农民 主诉：反复胸闷气喘4年加重2月余 现病史：患者于4年前无明显诱因下出现消瘦并伴胸闷气喘，查心脏超声示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺内酯及地高辛”等药物治疗，患者心慌、胸闷、气喘间作。,2月前患者症状再次加重，伴双下肢明显凹陷性水肿，气喘不能平卧，夜间尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治疗。给予利尿、强心对症处理好转出院，出院带药： 单硝酸异山梨酯缓释片 1片 QD 螺内酯 20mg bid 速尿 20mg tid 美托
2、洛尔 6.25mg bid 苯溴马隆 1片 qd,查体： Bp 105/65mmHg，神志清，精神较萎，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率75次/分， 房颤律，双下肢无水肿。 NT pro-BNP：6614pg/ml,入院诊断,1、扩张性心肌病 心房颤动 心功能III级,结论 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明显增大 中度二闭 轻度三闭 轻度主闭,2012年5月29日心超,2012年5月29日动态心电图,异位心律（平均HR 69次/分最慢43次/分，最快117次/分） 频发室早伴成对出现 非持续性室性心动过速（最长由8次心搏组成） 部分T波低平,2012年5月29日
3、动态血压,白天平均113/71mmHg 夜间平均105/68mmHg 24h平均111/70mmHg,治疗,速尿 40mg bid 螺内酯 20mg qd 倍他乐克缓释片 11.875mg qd 雅施达 2mg qd 地高辛 0.125mg qd,患者住院期间水份摄入量控制较差，反复心衰发作，发作时呈端坐呼吸、偶伴有血压下降，四肢湿冷，给予小剂量多巴胺及多巴酚丁胺升压、强心及改善肾血流量，同时给予速尿及拖拉塞米间断静脉应用利尿，减轻心脏负荷。 查胸部CT未见明显感染征象,结论 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明显增大 中度二闭 轻度三闭 轻度主闭,2012年6月26日心超,7月9日出院,拖
4、拉塞米 10mg bid 螺内酯 20mg qd 卡维地洛 25mg bid 雅施达 4mg qd 地高辛 0.125mg qd 武都力 半片 qd 华法令 1.875mg qd 潘南金 1片 tid 顺尔宁 10mg qd 氯硝西泮片 1mg qn,随访一,时间：2012年7月23日 主诉：牙龈出血1天 PE：Bp 105/65mmHg ,无颈静脉怒张 ，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，房颤律，下肢无水肿 。,结论 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明显增大 中度二闭 轻度三闭 轻度主闭,2012年7月24日心超,出院带药,拖拉塞米 10mg bid 螺内酯 20mg
5、 qd 卡维地洛 25mg bid 雅施达 4mg bid 地高辛 0.125mg qd 武都力 半片 qd 华法令 1.875mg qd 潘南金 1片 tid 顺尔宁 10mg qd 氯硝西泮片 1mg qn,随访状况,血压：96-104/62-76mmHg 心率：55-60次/分 心功能：NYHA I级,启示,心衰患者中ACEI应用不同于高血压患者 血压与组织灌注相比，我们应更多的灌注组织灌注 心衰的纠正有助于血压的改善,病例二,基本情况：王某，男性，26岁，自由职业，2012年3月16日入院 主诉：胸闷气喘心慌半年，加重10天 现病史：患者半年前无明显诱因下出现胸闷、气喘、心慌，活动后明
6、显，逐渐加重，活动耐量逐渐降低，未予重视，10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘心慌明显加重，上二层楼及快走后即感气短，夜间不能长时间平卧，无下肢浮肿，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心扩大，以左心为主，二尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压并三尖瓣轻度反流，左室收缩功能减退 ，胸片提示全心增大 。 既往史及个人史：无特殊,体格检查：T36.8、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，可闻及S3。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢明显水肿,辅
7、助检查,血常规：WBC11.5*109/L、N67.10% 尿常规：尿蛋白+-、尿隐血+ 生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L 、GGT80.9U/L、余未见明显异常。 脑利钠肽前体5168pg/ml 肌钙蛋白T、CKMB、甲功三项正常 肿瘤标记物 ：CA125:120.10U/mL，余未见明显异常,入院诊断,1.扩张性心肌病 (1).心功能级 2.高血压病 3.呼吸道感染,治疗方案,雅施达 4mg qd 倍他乐克 11.875mgqd 呋塞米 40mgbid 螺内酯 20mgqd,结论 心功能不全 轻度二闭 轻度三闭,2012年3月17日心超,24
8、小时动态血压（雅施达4mgqd、倍他乐克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺内酯20mgqd）： 白天132/87mmHg 夜间123/82mmHg 24h平均130/85mmHg,24小时动态心电图（倍他乐克缓释片23.75mgqd）： 最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分， 房早11单发， 室早3单发1短暂室速（最长由12次心搏组成）,药物治疗,3月28日复查,脑利钠肽前体176.4pg/ml CA125：53.48U/mL,2012年3月28日出院,出院带药 呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd 雅施达 4mg bid 倍他乐克缓释片 71.25
9、mg qd 碳酸氢钠 2片 tid 万爽力 1片 tid 易善复 1片 tid,心超,目前用药,雅施达 4mg bid 倍他乐克缓释片 190mg qd,启示,出色的治疗效果 优异的性价比,鱼和熊掌可以兼得,组织RAAS占体内总RAAS的90%,Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9)599-606.,循环RAAS（10%）,组织RAAS（90%）,短期作用,长期作用,血管紧张素,通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收,收缩血管,正性肌力作用 致心律失常作用,肾小球内压增加 蛋白尿 肾小球硬化,血管内皮损害 血管重塑 动脉粥样硬化,心脏肥厚,32,不同ACEi具
10、有不同的组织亲和力,组织亲和力DD 50 10-11,7 6 5 4 3 2 1 0,卡托普利 福辛普利 依那普利 雷米普利 喹那普利 雅施达,水溶性,脂溶性,Ferrari R, et al. Am J Hypertens. 2005;18(9 Pt 2):142S-154S.,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施达2mg-4mg-8mg-16mg 对血浆ACE活性变化图,10例21-33岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达（2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性,雅施达8mg强力抑制血浆ACE活性的有效剂量,从4mg增至8mg时，血浆ACE活性的曲线下面积大幅减少,1986年基础研究,血浆ACE活性的曲线下面积基本一致 从2mg增至4mg时 从8mg增至16mg时,34,总结,药物治疗的最佳剂量常常需要不断探索、并且通过不断实践加以明确 实践证明雅施达8mg具有强效降压，卓越心血管保护 雅施达8mg适用人群： 高血压合并CV危险因素 单纯高血压患者，尤其是II级及以上高血压 冠心病、心衰患者,谢谢！,
