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1、慢性肾脏病简介,肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗 血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿 管负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一 定的时候就把它们排出体外。,每个肾脏里都有几百万条毛细 血管，形成几百万个毛细血管 球，叫做“肾小球”。尿液就 是从这里产生的。肾脏象一个 巨大的工厂，这无数多个肾小 球就是里面的工人。,正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升,大多数人生下来都有两个肾脏， 但是也有个别人生下来只有一个 肾脏，尽管如此他们也同样完全 可以正常生活。 这是因为，这个“工厂”里的每 一个“工人”的工作效率都非常 高。即使是全部正常的肾小球功 能丧
2、失仅存20%时，仍然可以维 持人体正常生活，而不为察觉。,大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持 健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以：,清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定， 保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压,慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴 GFR降低，表现为下列之一：,病理异常,有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,2. GFR3个月，有或无肾损害,什么是慢性肾脏疾病？,慢性肾脏疾病是肾脏功能受损而出现的一系列临床综合征。 早期病人可能没有明显的不适感觉 如果肾脏疾病继续恶化，废物在体内堆
3、积，会出现一系列症状 同时出现一些并发症如高血压、贫血、骨质脆弱、营养不良以及神经损伤，并增加患心血管疾病的危险。 这些问题可能会在很长的一段时间内慢慢出现,许多疾病都可以导致慢性肾脏病的发生。有些是遗 传的，有些是其它疾病引起的，其中包括：,糖尿病 高血压 肾小球肾炎 肾结石 慢性肾盂肾炎 多囊肾,得了慢性肾脏病要做哪些检查?,测量血压 ，观察尿量及尿液形状如泡沫、颜色等 尿蛋白检测 血肌酐、尿素氮检测：血肌酐的检测可用来估计肾脏功能的水平 肾小球滤过率（GFR）测定 B超或CT、ECT检查 肾活检等,什么是肾小球滤过率（GFR）,单位时间内两肾肾小球滤出的血浆容积。正常男性125ml/mi
4、n，女性少10。可以判断肾脏功能还有多少。 医生根据病人的血肌酐值、年龄、体重和性别来计算病人的GFR，以确定肾脏疾病所处的阶段。 GFR的测定是评价肾脏功能的最好方法。,慢性肾功能衰竭的几个发展阶段：,肾功能不全代偿期： 肾小球滤过率(GFR)为50-80ml/min 血清肌酐(Scr)为133-177 mol/L,肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期： GFR为20-50ml/min Scr为177-442mol/L,尿毒症期： GFR为10-20ml/min Scr为 442-707 mol/L,终末期肾病期： GFR707 mol/L,慢性肾脏病分期,当GFR下降至正常值以下，临床上称为
5、肾功能不全(第2期以后）， 到一定程度（第3期）肾脏的功能受到明显影响，会出现一系列 临床症状，最终出现尿毒症的症状。,慢性肾脏病的临床表现,感觉乏力，精力不充沛 注意力障碍 食欲下降 睡眠障碍 夜间抽筋 脚和踝部浮肿 眼周水肿，特别是早晨 皮肤干燥、痒 尿频，特别是夜间。少尿或无尿 皮肤、口唇苍白,什么是血液透析,血液透析需要每 周进行2-3次， 每次35个小时。,血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊 的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除 身体里的废物和多余的水分。,血液经过一条 塑料管子被引 流到透析器里 接受净化，净 化后的血液再 通过另一条塑 料管子回流到 身体
6、里。,血液透析是如何进行的？,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血 液输回身体里,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透 治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术 建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,内瘘术后应注意些什么？,术后抬高内瘘侧上肢，术后一星期握拳运动，术后十五天拆线后可采用挤压橡皮球等方法来促进内瘘成熟。 患侧上肢不缠紧绷带、不测血压、不穿刺抽血、局部避免受压、避免衣着过紧，不患侧卧位，不拎重物、不过度活动、不患侧背包。 保持局部清洁，避免外伤。出现红、肿、热、痛情况，及时就医
7、。 学会拔针后按压方法及出血处理方法；每日测量血压，避免低血压情况发生。 学会自我观察内瘘方法，每日4小时一次触诊内瘘震颤。如出现异常情况应尽快到医院处理。,什么是腹膜透析？,腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它 不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一 个空腔腹腔来进行透析治疗。,腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等 脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤 过血液中的代谢产物和生化成分。,与血液透析里的透析 器一样，腹透可以把 身体里有用的成分， 比如红细胞、蛋白质 等，留在体内，而把 废物和多余的水分清 除出去。,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液
8、体灌进 腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进 入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析 液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始 了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个 筛子，把有用的东 西留在身体里，把 没用的东西排出去,引流,留腹,灌入,完成换液,开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行 换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管”的 柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里， 中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保 护好这条腹透管，这就是你的生命线！,腹膜透析有两种,连续性不卧床腹膜透析(CAPD),手工操作 每天4
9、次手工换液 一周7天,自动化腹膜透析(APD),机器操作 夜间自动换液 一周7天,什么是肾移植？,通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内。 手术之前要进行 血型和组织配型等 以便找到一个合适 的肾脏。配型符合 率越高，移植成功 率越高。,手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让你的身体能够更好地接受移植的肾脏,新的肾脏放在哪里？,原来的肾脏,移植的肾脏,肾脏病治疗常用药物,一：降压类药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：洛汀新、一平苏、瑞泰、蒙诺、开搏通等 2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：代文、安博维、科素亚、美卡素、必洛斯等。 3.钙离子拮抗剂（CCB）：拜心同、络活喜、波依
10、定、安内真、心痛定。 4. B-受体阻制剂：倍他乐克、 5-受体复合剂：达力全、络德,二、抗凝剂： 常用药物有肝素、克赛、速避凝、尿激酶、华法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用药过程中应注意出血倾向、监测出、凝血指标。观察有无发生插管处渗血多、眼结膜充血、牙龈出血、大便出血等。 三利尿剂: 高效能利尿剂：襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米等） 中效能利尿剂：噻嗪类 弱效能利尿剂：潴钾利尿剂（螺内脂、氨苯蝶定） 渗透性利尿剂（甘露醇） 四促红细胞生成素： 临床常用益比奥皮下注射。其主要作用部位在骨髓，使发育前期红细胞增多，改善贫血，有效达90%以上。最常用副作用是高血压，其次为
11、头痛，并可有癫痫发生。为增加其有效造血功能，应同时补充铁剂、叶酸等。 五、铁剂：常用有琥珀酸亚铁片剂、蔗糖铁针剂。,六、钙剂： 尿毒症病人由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，而引起高血磷、低血钙，甲状旁腺激素大量分泌引起肾性骨病，如肌肉抽搐、无力等，需服用-D3，罗钙全，葡萄糖酸钙，碳酸钙片。但如服用剂量过大，可引起高血钙症。 七、能量类：有氨基酸、脂肪乳剂、左卡泥汀或雷卡（营养心肌）。能促进脂肪合成、增加能量，改善机体营养状况。常为静脉用药； 脂肪乳剂：静滴速度开始10分钟每分钟20滴，无反应可渐渐加快，30分钟后维持4060gtt/min。滴速过快出现心悸、呼吸急促、胸闷、
12、发绀、恶心、口腔油腻味和头痛；长期及大剂量使用发生“脂肪负荷过重综合征”；可与等渗葡萄糖及氨基酸配伍，不可与其它药物或直接加入电解质中。,八激素及免疫抑制剂 一.糖皮质激素：强的松、地塞米松、甲基强的松龙等 作用：抑制免疫和抑制非特异性炎症，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明显免疫炎症表现者。 副作用： 1.诱发和加重感染 2.水、电介质紊乱 3.类固醇性溃疡 4.三大物质代谢紊乱 5.骨质疏松和骨坏死 6.精神神经症状 7.库欣样综合症 8.糖尿病 9.高血压 10.肌病和肌痛 11.促发高凝 用药原则：初量足、减量慢、维持长；用药时注意预防骨质疏松及注意消化道出血。,二.环磷酰胺（
13、CTX） 作用：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞、抑制T细胞。作用缓慢持久。用于激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾病。用药后注意水化尿液。 三.环胞素A（CSA） 是一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂。用于难治性肾病综合症、激素无效、抵抗、依赖或对CTX有禁忌者；肾移植术后抗排异； 副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、感染、震颤、肿瘤等； 四.他可莫丝（FK506） 作用：大环内脂类药物干扰钙依赖性信号传导途径，阻断T淋巴细胞激活，防止移植肾排斥反应。 五.骁悉（MMF） 作用：可与CS
14、A和肾上腺皮质激素同用预防移植排斥反应； 副作用：胃肠道反应（呕吐、腹泻）、白细胞减少、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等,1、慢性肾脏病常见临床表现？,2、慢性肾脏病的分期？,慢性肾脏病患者如何具体实施，食谱的制定？,营养治疗的原则,1 限制膳食中蛋白质的摄入量，在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例，占总量6070。 2 热能摄入应充足，每日摄入3035kcal/公斤体重的热量。 3 全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用。 4 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高血压时要适当限制食盐入量。当血钾升高，尿量减少（低于1000ml/
15、日）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。补充钙剂，每天补充10001500mg钙，同时限制磷的摄入。 5 维生素供给要充足。 6 尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中的水分。,我们该注意哪些来延缓肾脏进展?,1. 优质低蛋白饮食。 2. 理想控制高血压。 3. 积极治疗原发性肾脏疾病，控制蛋白尿水平。 4. 纠正原发病（贫血、糖尿病、高血脂、高尿酸血症、痛风）。 5. 避免应用肾毒性药物。氨基糖甙类抗生素、X线造影剂、解热镇痛剂、马兜铃等。 6. 防
16、治各种感染。 7. 定期复诊，严格遵照医嘱用药。 不定期复诊；随意减药、停药、换药；高蛋白饮食 8. 把握最佳透析时机，及时透析。,慢性肾脏病营养治疗的目的,减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间 改善营养状况，提高生存率,医生建议吃低蛋白饮食，是为了保护肾功能不再恶化，那什么是低蛋白饮食，是不是越低越好？ 正常的蛋白饮食应该是每天每公斤体重1克左右。 低蛋白饮食不是越低越好，而是要根据实际情况，根据肾功能情况来安排。 低蛋白饮食必须保证热量的供应，只有给予充分的热量供应，蛋白质才能够充分利用。,控制蛋白摄入,保持营养状态,营养治疗,保证足够能量摄入 低蛋白饮食 低盐 低脂低胆固醇 低磷高钙饮食 限制水的摄入 限制钾的摄入 补充维生素、叶酸、铁,优质蛋白,牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、 豆类？,膳食的选择及制备,1 蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白
