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1、一例上呼吸道感染患者的护理查房,老年病科二病区 袁菲 2016.03.08,内容,4,1,2,3,护理体检,专科知识,护理诊断及措施,病史汇报,Page 3,一、基本资料：4床 石维敏 男 83岁 二、入院诊断：上呼吸道感染 冠心病 房颤 高血压3级极高危 多发性腔隙性脑梗 颈椎病 前列腺增生,病史汇报,三、现病史： 患者因“头痛、咳嗽半天伴畏寒、发热1小时”入院，T:38.5，急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少许头昏，活动后胸闷、心悸，双下肢明显水肿。经退热、抗感染、利尿等对症处理后现患者体温恢复正常，精神好转，食欲增加，胸闷心悸症状好转。但仍然少许咳嗽、咳痰。,病史汇报,
2、四、既往史：高血压 腔隙性脑梗塞 颈椎病 冠心病 房颤及多源性室早 前列腺增生 颈动脉硬化伴斑块右侧颈动脉闭塞可能,病史汇报,护理体检,查体： T：38.5 P ：102次/分 R：24次/分 BP：116/76mmHg Morse ： 60分,抗感染 ：头孢他啶 阿奇霉素 止咳化痰平喘：强力枇杷露 糜蛋白酶 沙丁胺醇 控制血压：氨氯地平 改善循环 ：呋塞米 螺内酯 复方丹参滴丸 降血脂： 阿托伐他汀钙 活血化瘀：大株红景天 改善前列腺功能：非那雄胺 利尿：呋塞米 螺内酯,治疗原则,实验室检查,Page 9,CT： 两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液脾脏钙化灶 、右肾小结石、前列腺钙化灶 彩超：
3、 左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少量） 双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎动脉血流阻力指数增高、右侧椎动脉血流充盈差,辅助检查,疼痛,营养失调,清理呼吸道无效,护理诊断,有受伤的危险,体温过高,气体交换受损,潜在并发症,活动无耐力,体液过多,护理诊断及措施,体温过高:与病毒感染和（或）细菌感染有关 目标：患者体温恢复正常，未在出现发热症状。 措施：1）观察生命体征 ，每四小时测量一次体温，可选用物理降温（温水擦浴）或药物降温方法（尼美舒利）。 2）病情许可下摄入充足的水分，以防体液丢失过多导致缺水。 3）促进患者舒适 ，保持室内环境安静，温、湿度适
4、宜，协助患者卧床，及时更换汗湿的衣物，保持床单元清洁干燥。指导患者进食后漱口，保持口腔清洁。 评价：患者体温降至正常范围。,护理诊断及措施,疼痛：与鼻、咽、喉部感染有关。 目标：患者疼痛减轻或消失。 措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻音乐等。 （2）协助患者卧床休息，以减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。 （3）积极进行抗感染治疗，消除病灶。 评价：患者疼痛症状好转。,护理诊断及措施,营养失调:与高热引起的的营养物质消耗有关 目标：患者食欲提高，营养增强。 措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充足热量、易消化 饮食，避免刺激性食物，动、植配
5、物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉等，根据病人的情况，增加食物的种类。 （3）改善烹饪方法，鼓励患者进食，少量多餐，适当进食含钾丰富的水果，定期监测体重及营养指标。 评价：患者食欲增强，营养状况维持良好。,护理诊断及措施,有受伤的危险：与头昏有关 目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事件。 措施：（1）对病人及家属讲解预防跌倒/坠床的相关知识，留陪护一人，加强看护。 （2）指导患者起床三部曲，切记动作过快，防止摔倒。 （3）外出检查、上厕所时应有家属陪同，保证其安全 ，指导患者着长短合适的衣裤，穿防滑鞋。 （4）活动时应有人在旁，注意加强安全管理，防止意外发生。 评价：患者未发生受伤等不良事件。
6、,护理诊断及措施,清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关 目标：患者咳嗽咳痰症状减轻，痰量减少。 措施： 1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。 2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。 3）环境：持保持合适的室温（18-20 ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。 4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法遵医嘱予以雾化吸入以及机械振动排痰。 评价：患者仍少许咳嗽咳痰。,护理诊断及措施,气体交换受损：与心肺功能不
7、全、肺顺应性降低有关 目标：动患者胸闷症状减轻。 措施：1)休息与活动：保持病房环境安静、舒适，协助取舒适体位，病情好转时鼓励病人下床活动，增加肺活量。 2）氧疗护理：持续低流量吸氧，观察氧疗的效果及副作用。 3）积极治疗原发病，改善心肺功能。 评价：患者胸闷症状减轻。,护理诊断及措施,活动无耐力:与舒适的改变有关 目标：患者活动耐力有所提高。 措施：（1）集中护理操作，保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 （2）活动后卧床休息，注意劳逸结合，避免劳累，保障活动安全。 （3）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 评价：活动耐力有所提高，基本满足自身日常
8、生活需要。,体液过多：与肾小球滤过率下降导致的水钠潴留有关 目标：双下肢水肿消退。 措施：（1）指导患者卧床休息时可适当抬高患者，增加静脉回流，减轻水肿。 （2）适当饮水。 （3）遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效。 评价：患者双下肢水肿消退。,护理诊断及措施,知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识。 目标：能掌握一定的疾病相关知识。 措施：（1）向病人及家属解释上呼吸道感染的的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，避免病情持续发展。 （2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。 （3）做好健康宣教，耐心解答患者疑问。 评价：病人及家属掌握了一定的
9、疾病相关知识，懂得自我预防及保健。,护理诊断及措施,护理诊断及措施,潜在并发症：鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎等 目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。 措施：1）严密观察病情，注意有无并发症发生： 若咳嗽加重、咳脓性痰、体温进一步升高，提示并发下呼吸道感染。 若发热、头痛加重伴脓性鼻涕，提示鼻窦炎。 恢复期病人出现心慌、胸闷、胸痛提示合并病毒性心肌炎。 若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球。 2）天气变化，及时增添衣物，避免再次受凉。 评价：患者未发生潜在并发症。,健康指导,1 ）避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免
10、过度疲劳；保持室内空气新鲜、阳光充足，在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。 2）坚持有规律的、适度的运动，增强体质，劳逸适度，提高机体抵抗力。 3）识别并发症并及时就诊 ：药物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑水肿、腰酸或关节痛者，应及时就诊。,Page 22,4,疾病相关知识,定义,病因,治疗,临床表现,实验室检查,定义：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。,病因,病毒感染 70-80%，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、腺病毒 细菌感染 诱发因素 防御功能降低 ：受凉、淋雨、过度紧张营养等 环境因素：通风不良，
11、空气污染，气候变化等,上呼吸道感染相关知识,上感特点,一年四季均可发病，冬春季多见，一年可多次发病 症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关 炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁 桃体炎,上呼吸道感染相关知识,【临床表现】,1普通感冒 又称急性鼻炎，俗称“伤风”。以鼻咽部的卡他症状为主。鼻病毒所致。开始有咽干、喉痒、打喷嚏、鼻塞及流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、流泪及声音嘶哑。如无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。鼻腔黏膜可有充血、水肿及分泌物，咽部可有轻度充血。,【临床表现】,2病毒性咽炎和喉炎 以咽喉部炎症为主。 急性病毒性咽炎：咽部发痒和灼热感，咽痛轻且短暂，
12、可伴有发热及乏力等，有咽部充血、水肿及颌下淋巴结肿大和触痛等。 急性病毒性喉炎：声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，可伴发热或咽炎。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。,3.特殊类型上感,疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体：柯萨奇A组病毒引起，好发于夏季 表现：急起高热、咽痛、拒食、流涎、呕吐等 体检：咽充血，、腭垂、软腭、咽、扁桃体有灰白色疱疹 病程：1周左右,上呼吸道感染相关知识,【临床表现】,4咽结膜热 常为腺病毒、柯萨奇病毒等引起，发热、咽痛、畏光及流泪，咽及结膜明显充血。好发于夏季，多见于儿童，通过游泳传播。病程4-6天。,【临床表现】,5细菌性咽炎和扁桃体炎 溶
13、血性链球菌引起， 起病急，咽痛明显，畏寒、发热，体温超过39，伴头痛、乏力、恶心、呕吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大及触痛。,实验室检查,上呼吸道感染相关知识,1血常规 病毒感染：WBC多正常或降低，LC百分比升高。 细菌感染：WBC计数及N比例增高，有核左移现象。 2病原学检查 判断病毒类型。 细菌培养和药物敏感试验指导临床用药。,病毒性上感： 对症治疗：发热、头痛者，选用解热镇痛药，如复方阿司匹林、对乙酰氨基酚；鼻塞、咽痛者，口服银翘片，鼻塞严重时可用1%麻黄碱滴鼻液滴鼻。 抗病毒药物 ：（1）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦） （2）抗病毒中药（板蓝根、小柴胡） 细菌性上感：及时应用抗生素 溶血性链球菌：青霉素1014天,治疗要点,上呼吸道感染相关知识,谢谢！,
