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1、.,护理不良事件分析与对策,肾内科 2018.4,.,护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下,.,一、护理不良事件的定义及分类,不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。,不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,.,全球人关注患者安全美国,护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来
2、护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.49.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170290亿美元。 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1或0.1，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。,.,全球人关注患者安全美国,美国调查报告显示： 医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。,.,二、护理不良事件的分级,0
3、级：事件在执行前被制止；,级：事件发生并已执行，但未造成伤害；,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；,.,二、护理不良事件的分级,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；,级：永久性功能丧失；,级：死亡。,.,三、发生护理不良事件的影响,.,海恩法则,一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身
4、的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状,.,海恩法则（金字塔理论）,.,海恩法则的精髓：,法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头,.,海恩法则的精髓：,“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过
5、程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。 然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。,.,“海恩法则”给我们的启示,要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警
6、觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。,.,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10,.,全球关注病人安全,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,.,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者
7、遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,.,四、护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,.,四、护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,.,五、引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查
8、七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙,.,商城县医院护理不良事件报告制度,在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生 三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。 五、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器
9、械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。,.,商城县医院护理不良事件报告制度,六、护理不良事件发生后,当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长24小时内报护理部,并交书面报表。 七、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,当事人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案一周内报护理部,护理部提出建设性意见。(不论是院产外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写
10、压疮报告单),.,商城县医院护理不良事件报告制度,八、对发生的护理不良事件,组织护理质量管理小组成员对事件进行讨论,提交处理意见:缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作 九、发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 十、发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理,.,不良事件上报的意义,1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚
11、惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高,.,严罚、免罚与奖励,一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或
12、个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。 二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。 三，严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。,.,二级综合医院评审细则第三章患者安全,.,案例分析,一、38床，樊某，男，49岁，以“心功能不全心力不全”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,诉心慌、胸闷伴乏力1周,加重1天,既往“甲状腺功能亢进”病史20年,“高血压2级高危”病史5年余,“心功能不全慢性心衰”病史4年余,长期口服“地高辛”控制
13、病情,既往多次因急性心衰于我院住院治疗,病情好转后出院;“肾功能衰竭尿毒症期”病史4年余,于我院规律血液透析治疗3年余。17:30接班查房患者反复要求要吃安眠药,责任护士见其有自杀倾向,交待患者家属需留陪护并对患者使用床挡保护,患者于18:13自行拉开床档,人为自行从床上摔至地面,致右眉引部出血,可见长约2cm伤口,神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及值班医生立即给予胸外心脏按压,遵医嘱给予用药、心电监护,间断吸痰,患者恢复窦性心律,拒绝行气管插管术、呼吸机辅助呼吸,患者家属主动要求放弃治疗,于20
14、:00出院。,.,案例分析,二、13床，姜某，女，72岁，以“脑血管意外”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,患者需要小便，未呼叫护士，其老伴70多岁家属搀扶患者上厕所，在卫生间未扶稳致患者跌倒，头部着地，同病室病友呼叫医生护士前往病房查看，患者已被家属扶起，患者诉头痛，查体：枕后部有一约5*6cm头皮血肿，值班医生开具CT申请单，CT示：右枕部头皮血肿。此事件怎们看,.,案例分析,三、16床，张某，女，50岁，患者以“脑室出血”为进一步巩固治疗,由武汉同济医院于3月30号转入我科,入科时患者神志清,精神差,查体:四肢肌力4+,肌张力稍高,院外带入右侧上臂处PICC管,固定在位并通畅
15、,给予宣教并让留陪护一人。4月8号19:00责任护士查房时患者神志清,较烦躁,护士给予安抚;19:10时患者同病房患者呼叫责任护士,称该患者要求自行离院,并要求拔除深静脉置管;责任护士前去劝阻,在病房内未见患者家属,责任护士安抚患者躺于病床之上,给予床档保护;立即打电话通 知家属前往医院,患者家属声称患者病情无大碍,拒绝来医院,随后挂断电话。护士随即又打电话给该患者另一家属,说明情况之后患者家属承诺一小时内赶往医院。19:20时患者再次自行下地要求出院回家,责任护士再次安抚患者躺于病床,病人表示理解。19:27患者自行拔除右上臂处PICC管道,护士立即前往给予止血措施。 值班医生判断PICC管
16、已全根拔除,未有断裂,责任护士立即给予棉签按压止血,患者伤口未再出血。,.,案例分析,案例4： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 案例5： 一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做,.,案例分析,6、（病区护士接诊“120”患者不及时）：2016年6月26日22：11：我院“120”护送一患者（车祸伤，手及下肢外伤）到外二科时，由于病区护士动作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护士仍在“120”急救担架上进行生命体征测量，由于占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费。 改进措施：1.护理部立即制订正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。 2.要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发住院患者出、入院工作制度之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命
