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1、医院感染管理培训（感控医师、感控护士）,宜宾市第二人民医院医院感染管理 办公室 郑熙琳 2016年3月4日,主要内容,一、达标评审自查打分情况 二、2015年监测工作总结 三、 2016年院感工作重点 四、医院感染管理组织体系 五、医院感染管理规范 六、感染管理工作手册 七、每月现场检查及院感病例上报、疑似病例搜寻 八、监测发现问题 九、掌握院感相关知识 十、上报表格,一、三甲复评自查打分情况,一、三甲复评自查打分情况,一、三甲复评自查打分情况,一、三甲复评自查打分情况,院感办负责17个打分章节，A：0；B：3；C:4；D：9条。 C：47%，达标应该90% D占53%。,二、2015年工作总
2、结,医院感染监测基本情况,全年通过医院感染实时监控管理系统对全院院感病例进行实时监测。 2015年度监测出院人数共计87596人，其中发生医院感染1437例，感染例次1521次，感染率及例次感染率分别为（1.64%和1.74%）。 与血液透析相关血液感染 16 例0.56 漏报病例86例，漏报率为6.28%。 全年无院感暴发事件。,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,大医精诚 仁德传院,手术部位医院感染目标性监测,2015年度环境卫生学监测,多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率 国家卫计委要求统计： 多重
3、耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,2015年全院多重耐药菌感染监测情况,2015年全年微生物标本送检数：检出菌株31865株，病原菌5637株，标本阳性率：17.69%，多重耐药菌检出715株。全年全院出院87596人，诊断多重耐药菌感染病例49例感染率0.56，其中耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（
4、CRABA）30例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）19例。,大医精诚 仁德传院,2015年1-12月漏报率,2015年1-12月漏报率,2015年1-12月漏报率,2015年医院感染病例病原菌送检率,2015年医院感染病例病原菌送检率,手术科室无菌切口感染率,手术科室无菌切口感染率,三、2016年医院感染管理工作重点,2016年我院最重要的工作 三级甲等医院复评,大医精诚 仁德传院,（一）、完善全院医院感染三级组织管理体系,1、明确各部门和人员职责，强化责任意识，坚持医院感染管理委员会会议制度，保证各项管理措施落到实处。规范开展院感管理小组活动，充分发挥院感小组的作用，保证医疗安全。（职
5、责、制度掌握重查） 2、 修订宜宾市第二人民医院院感管理规范一书。,大医精诚 仁德传院,（二）、院感管理质量控制方面,1、注重细节管理，不断提高院感管理质量 2、制定2016年院感管理工作目标和质量控制指标。,大医精诚 仁德传院,三、规范全院感染重点部门的院感管理工作,继续开展ICU、PICU、手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率目标性监测，继续胸心外科心脏体外循环手术部位感染率目标性监测，增加神经外一、二科开颅手术部位感染目标性监测。,（四）、落实医院感染暴发报告流程与处置预案,落实医院感染暴发报告流程与处置预案，制定医院感染暴发的核查机制 在重点科室开展医院感染暴发处置演练,大医精诚
6、 仁德传院,（五）、按照省医院感染质量控制中心的要求开展现患率调查。,大医精诚 仁德传院,（六）、全面规范手卫生,根据国家医院感染质量控制中心清洁的手，呵护健康（2015-2018年）全面规范手卫生，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率。,大医精诚 仁德传院,（七）、利用医院感染管理实时监控管理系统对全院医院感染情况进行实时监控,（八）、及时向临床公布和反馈我院感染监测情况 （九）、 加强多重耐药菌感染防控多科多部门合作 （十）、争取医教部、护理部、药学部、院感办及信息科多科多部门合作完成临床治疗性使用抗菌药物前的微生物送检率统计。,大医精诚 仁德传院,（十一）、 加强与信息科和病案科
7、合作沟通，确保全院数据的准确一致 （十二）、 加强全院医疗废物和污水的监督管理，院感办联合后勤部、护理部加强我院医疗废物管理,大医精诚 仁德传院,（十三）、加强教育和培训 以多种形式对全院医务人员进行院感知识的培训 计划于2016年5月举办省级继续教育项目 计划于2016年6-7月开展全院无菌操作技能竞赛,大医精诚 仁德传院,（十四）、完成国家卫计委新任务,1、国家医院感染质量控制中心两个专项工作指导方案 1）清洁的手，呵护健康（2015-2018年）、 2）阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）,大医精诚 仁德传院,（十四）、完成国家卫计委新任务,2、2016年传染病防治国家
8、监督抽检计划 1）消毒隔离措施落实情况。 一是监督抽检辖区全部二级以上医院，以内镜诊疗室（中心）、消毒供应室（中心）为重点，检查消毒管理制度落实、医疗用品和器械的消毒与灭菌、开展消毒与灭菌效果检测以及消毒产品进货检查验收、使用和管理等情况。,大医精诚 仁德传院,（十四）、完成国家卫计委新任务,二是监督抽检辖区20%基层医疗机构（注射室）,大医精诚 仁德传院,（十四）、完成国家卫计委新任务,三是监督抽检所有二级以上综合医院消毒供应室（中心）的灭菌包，每家至少抽取3件，检查包装完整、标签及化学灭菌效果指示物使用情况（依据WS310.3-2009医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒与灭菌效果监测标准）
9、,大医精诚 仁德传院,（十四）、完成国家卫计委新任务,2）病原微生物实验室生物安全管理。 监督抽检辖区所有二级以上医院、疾病预防控制机构的二级病原微生物实验室，检查实验室备案情况；从事实验活动的人员培训、考核及上岗持证情况；管理制度的制定和落实情况；开展实验活动情况；实验档案建立和保存情况等。,大医精诚 仁德传院,四、医院感染组织管理体系,三级管理网络：职责明确、责任清楚，相互配合，共同开展医院感染管理预防和控制工作。,临床医技科室的医院感染管理小组,医院感染管理树状图,五、医院感染监测规范,六、医院感染管理工作手册,填 表 说 明,1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如
10、实填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定专人填写并妥善保管。 3、医院感染管理办公室将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感办和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。,六、医院感染管理工作手册,目前检查存在主要问题： 1.院感管理小组成员未登记完；有调整应在手册记录并在qq群内通知院感办备案，工作交接完备。 2.小组自查应认真完成； 3.会议、培训记录签名均应是本人包括主任，护士长，不能一人签完，不代签，签名要清晰，参会人员应达到应到人员3/4；,4.记录方式应参照各种讨论记录如“
11、术前讨论”等，对于院感办和本科在检查监测中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实下月应该进行效果追踪。ICU 血液科等 5.年终总结应该有数据支撑。心内科 6.培训考核后无效果追踪。,六、医院感染管理工作手册,六、医院感染管理工作手册,七、每月现场“医院感染质量检查表”,八、院感病例监测发现问题,1.迟报 我院软件48小时以后才算迟报 2.漏报 转科之前诊断医院感染的病人由转出科室负责填报院感病例卡 3.病程记录不全，完成不及时 4.报卡填写错误、缺项：诊断“霍乱”，手术切口：空白，与疾病关系：空白,医院感染报告流程,临床发现医院感染病例 （院感软件终端
12、） 网上填报相关内容（内网） 24小时内上报医院感染管理办公室,九、掌握院感相关知识,1、医院感染管理小组成员职责 2、医务人员医院感染相关知识 医院感染定义；医院感染暴发定义上报处置流程；多重耐药菌感染相关防控知识；无菌技术；隔离种类，标准预防；手卫生知晓率100%，依从性95%，正确性95%重点科室100%；医疗废物管理：分类及其他管理。,十、2016年需上报表格,1、上报表格（次月5日以前上报院感办感控群邮箱） 1）、三管监测表（全院填报） （1） 护士填日报表感控医生 （2）感控医生上报月报表（包括置管例数，感染情况） （PICU、CCU单独填写上报）,每天上夜护士填（截止时间24：00）,感控医生填,2）、不同感染风险手术部位分级（NNIS分级）统计月报表,手术医生自行填日报表（已上传）,月报表由手术科室感控医师填写,3）、三个手术室每月上报数据 择期手术、急诊手术、全科手术台次,上报途径：群邮箱,2、不用再上报的表格： 手术科室手术部位感染监测月报表,宜宾市第二人民医院医疗废物收集、运送流程图,医疗废物（黄色医疗废物袋） 损伤性废物 （利器盒）,科室贴标签,科室污染端（置收集箱,医疗废物暂存处（置周转箱）,市医疗废物集中处置中心,专用密闭箱,经办人交接签字,谢 谢！2016.03.04,
