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1、交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以中耳炎收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术
2、史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：39.8 呼吸：26次/分 脉搏：80次/分 血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居
3、中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉
4、曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断1、急性化脓性中耳炎 1、急性化脓性中耳炎 医师签名： 医师签名： 病程记录首次病程记录患者 ， 性， 岁生于原籍。主因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天而入院。1、 本病历特点 1、 年 性，既往体健。 2、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。 3、查体：体温39.8 呼吸26次/分 脉搏80次/分
5、 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。余未见明显异常。2、 初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎诊断依据:1）、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。2）、体温39.8，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。三、诊断鉴别：1、外耳道炎及疖肿外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。 2、急性鼓膜炎常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大炮，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。四、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
