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1、.,结直肠与肛管疾病 王 宏,.,结直肠与肛管疾病,第一节 解剖生理概要 一、结直肠与肛管解剖: 1、结肠：全长150CM（120-200CM），各部直径不一，盲肠7.5CM,依次减为乙状结肠末端2.5CM.,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,结肠有三个解剖标志,结肠袋,结肠带,肠脂垂 .,.,结直肠与肛管疾病,盲肠以回盲部为界,回盲瓣具有括约肌功能,在短肠综合征病人预后比无回盲瓣要好.,.,结直肠与肛管疾病,盲肠，横结肠，乙状结肠为腹腔内位器官,有一定活动度,盲肠成人长约6CM。升、降结肠为腹腔间位器官。结肠壁分为浆肌层，肌层，粘膜层，粘膜下层。结肠肝曲与脾曲是结肠相对固定部位，乙
2、状结肠系膜过长易发生扭转。15、45、25cm，乙状结肠15-50，平均38，另外直乙交界是结肠的一个功能性括约肌，乙状结肠末端5-8cm至直肠上端5cm,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,2、直肠：全长12-15CM，位于盆腔后部，平第三骶椎处，沿骶、尾骨前面下行，至尾骨尖平面与肛管相连，形成900的弯曲，直肠下段扩大成直肠壶腹，是存粪便部位，男性直肠前方为膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管。女性直肠前壁有直肠阴道隔，与阴道后壁相邻。直肠环状肌在直肠下段增厚形成肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，无括约肛门功能，直肠纵肌下端与肛提肌和内外括约肌相连。,.,结直肠与肛管疾病,
3、.,结直肠与肛管疾病,直肠壶腹部有上、中、下三条半月形直肠横壁，称为直肠瓣，直肠下端与口径较小的肛管相连，直肠粘膜呈现8-10个隆起皱壁，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱壁，称为肛瓣。肛瓣围成小隐窝称为肛窦。肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎，肛管与肛柱连接部位有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端在肛管直肠交界处形成一锯齿状环行线，称齿状线。,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,直肠系膜：解剖学无这一名词，外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠形成半圈1.5-2.0CM厚的结缔组织，内含动脉，静脉，淋巴组织及大量脂肪组织，上自第三骶椎前
4、方，下达盆膈 .,.,结直肠与肛管疾病,肛垫：位于直肠肛管结合处，亦称痔区，该区为一环状约1.5CM宽海绵状组织带，富含血管，结缔组织，弹性纤维，纤维肌性组织，直肠静脉丛等，肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。,.,结直肠与肛管疾病,3、肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2CM，肛管被肛管内外括约肌环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。 齿状线：是肛管直肠交界线。胚胎时期齿状线是内外胚层交界处，故齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。,.,结直肠与肛管疾病,肛管的重要性有：齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无痛感；以下为到肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动
5、脉供应，以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下为直肠下静脉丛，回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。,.,结直肠与肛管疾病,其重要性有：齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无痛感；以下为到肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下为直肠下静脉丛，回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。,.,结直肠与肛管疾病,4、直肠肛管肌： 肛管内括约肌为直肠环肌增厚而成,属不随意肌。肛管外括约
6、肌是围绕肛管的环形横纹肌，分为皮下部，浅部，深部。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，使肛管紧闭。,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,提肛肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌，左右各一，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠下部两侧壁，承托盆腔内脏，帮助排粪，对括约肛管有重要作用。肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成,.,结直肠与肛管疾病,5、直肠肛管周围间隙： 是感染常驻结构见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，神经少，感觉迟钝，往往形成脓肿才就医，由于解部上的关系，肛周脓肿易引起肛瘘。故有重、要临床意义。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直
7、肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。经肛管后相通，肛门周围间隙，坐骨肛管横隔以下,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,6、结肠血管、淋巴和神经。 结肠动脉 (见下图)：右半结肠（肠系膜上动脉（回结肠、右结肠、中结肠）、肠系膜上静脉、迷走神经） 左半结肠（肠系膜下动脉（左结肠、数支乙状结肠）、肠系膜下静脉、盆腔神经）,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,结肠静脉,.,结直肠与肛管疾病,结肠淋巴：(见下图) 分为四组。结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结（位于结肠动脉根部及
8、肠系膜上下动脉周围）。,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,结肠神经分为交感、副交感神经。副交感神经左右不同，迷走支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠交感神经纤维分别来源于肠系膜上和下神经丛。,.,结直肠与肛管疾病,7、直肠肛管的血管、淋巴、神经 .肛管体神经系统的阴部内神经（骶24）直肠属植物神经系统，交感神经纤维自胸11到腰2脊髓神经，骶前、上腹下，盆、下腹下。 该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶正中动脉。 该区有两个静脉丛：直肠上静脉丛经肠系膜下入门脉；直肠下静脉丛回流到下腔。淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,
9、结直肠与肛管疾病,结直肠的生理功能:结肠的主要功能是吸收水分,储存和转运粪便,也能吸收葡萄糖,电解质和部份胆汁酸.吸收主要在右侧结肠.此外能分泌碱性粘液及润滑粘液,也能分泌数种胃肠系激素.直肠有排便,吸收和分泌功能,与结肠基本相同.肛管主要是排泄粪便.排便过和是非常复杂的神经反射,直肠下端是排便反射主要部位,是排便功能的重要环节,在直肠手术时要足够重视.,.,结直肠与肛管疾病,第二节.直肠肛管检查方法: 检查体位: 病人的体位对直肠,肛管疾病检查很重要,体位不当可引起疼痛或遗漏疾病,所以根据检查目的具体要求,选择不同体位.,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,肛门视诊: 观察重点:有无
10、红肿,血,脓,粪便 ,粘液,瘘口,外痔,溃疡.肿块及脱垂. (见图),.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,直肠指检: 是简单而重要的检查方法.据统计70%直肠癌可在直肠指检被发现:而直肠癌误诊病例中80%是未作直肠指检,直肠指检几个步骤:右手戴手套涂润滑液,观察及触触摩肛门周围情况测试肛管松紧度,正常时仅能通过一指,并感到肛门环缩.后方触到肛管直肠环.,.,结直肠与肛管疾病,肛管直肠壁有无触痛,波动,肿块,硬度及能否推动.直肠前壁距肛缘4-5CM女性可扪及子宫,男性前列腺.根据具体要求,必要时作双合诊检查.抽出手指后,观察指套有无血迹或粘液.若有血迹未触及病变,应行结肠镜检查.,.,结
11、直肠与肛管疾病,肛门镜检查: 肛门镜(肛窥)长度7CM,检查时多采用膝胸位.同时可进行简单治疗.肛活检等. 检查方法:右手持镜,涂以润滑剂.轻压肛门缓慢推入,拔出镜芯,调好灯光,边退边观察有无内痔,肛瘘内口.肛乳头,肛隐窝,息肉,异物等.,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,肛门周围病变记录方法: 一般采用时钟定位记录,并表明体位:,.,结直肠与肛管疾病,乙状结肠镜检查: 常见的有硬镜和软镜(纤维结肠镜).检查前应清洁灌肠,按肛门镜方法插入1.0CM后,取出镜芯,在光源直视下再推进,切忌暴力,有一定并发症如出血,穿孔,遇有阻力或病人剧痛时有要强行进行. 结肠镜检查: 有纤维和电子结肠镜
12、两种,目前临床应用较广,.,结直肠与肛管疾病,外痔,.,结直肠与肛管疾病,回盲瓣,.,结直肠与肛管疾病,结肠 息肉,.,结直肠与肛管疾病,息肉电切,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,溃疡性结肠炎,.,结直肠与肛管疾病,息肉,.,结直肠与肛管疾病,电切,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,肠鞭虫,.,结直肠与肛管疾病,直肠癌,.,结直肠与肛管疾病,直肠癌,.,结直肠与肛管疾病,乙状结肠癌,.,结直肠与肛管疾病,肛管,.,结直肠与肛管疾病,肛管,.,结直肠与肛管疾病,肛管,.,结直肠与肛管疾病,降结肠癌,.,结直肠
13、与肛管疾病,溃疡性结肠炎伴假性息肉增生,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,兰尾癌,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,肠蛔虫,.,结直肠与肛管疾病,横结肠癌,.,结直肠与肛管疾病,盲肠癌,.,结直肠与肛管疾病,内痔,.,结直肠与肛管疾病,影像学检查: X线检查:对肿瘤,直肠粘膜脱垂等病变有诊断价什.对息肉,炎性病变无意义.腔内B超可观察肠壁厚度圾知层结构,及肿瘤浸润层欠与周围粘膜等性况.CT:对肿瘤诊断,分期,淋巴有元转移及肠外侵犯判断有重要意义.MRI与CT相较,成像清楚要优于CT.,.,结直肠与肛管疾病,第四节:溃疡性结肠炎的外
14、科治疗 溃疡性结肠炎是发生在结直肠粘层一各弥漫性炎症性病变.通常将溃疡性结肠炎和Crohn(克隆氏)病统称为非特异性炎性肠病.可发生在结肠,直肠任何部位,其中以直肠和乙状结肠最为常见,也可累及整个结肠,少数情况下也有累及回肠末段,称倒流性回肠炎.,.,结直肠与肛管疾病,病变多局限粘膜和粘膜下层,肠壁增厚明显,表现为粘膜大量充血,水肿,糜烂,溃疡形成.临床上以血性腹泻为最常见,早期症状多为血便,腹痛为痉挛性轻到中度疼痛. 外科治疗适应症:包括中毒性巨结肠,穿孔,出血、难以忍受的结肠外症状及癌变等.另外,因切除是治愈性治疗当病人出现顽固性症状时也可考虑手术.,.,结直肠与肛管疾病,手术方式: 1、
15、 全结肠直肠切除术，回肠造口术。此手术切除了病变可能发生的部位，也解除了部变可能，因而成了治溃疡性结肠炎的金标准及衡量其他手术的基础。 2、 结肠切除，回直肠吻合术：保留直肠肛管功能，免除回肠造口，但没彻底消灭疾病复发部位和解除癌变危险。 3、结直肠切除：回肠囊袋肛管吻合术。,.,结直肠与肛管疾病,.,结直肠与肛管疾病,第五节 肠息肉及肠息肉病 是一类从粘膜表面突出肠腔内隆起状病变的临床诊断。病理上分为：腺瘤性息肉：包括管状，绒毛状及管状绒行状线瘤炎性息肉：粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉。错构瘤性其他：化生性息肉及粘膜肥大性赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称为腺瘤病。,.,结直
16、肠与肛管疾病,一、肠息肉： 可发生在肠道任何部位。息肉为单个或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂或无蒂，小肠息肉症状常不明显，右表现反复发作的腹痛和肠道出血，大肠息肉半数无临床症状，表现为肠道刺激症状，如腹泻或排便次数增多，感染时出现粘液血便。,.,结直肠与肛管疾病,便血可因部位及出血量表现不一，高位粪便中混血，低位粪便外附血。肠梗阻及肠套叠，以盲肠多见。直肠下段息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便血自行回缩，大便频繁，里急后重，排便不尽感，大便带槽。,.,结直肠与肛管疾病,成人大多属于腺瘤，直径大于2CM者半数癌变。 诊断：主要依靠结肠镜检查，同时镜下取活检，以确定息肉性质，决定治疗方案。 治疗：内镜电切除开腹手术 。,.,结直肠与肛管疾病,二、肠息肉病： 肠道广泛出现的数目多于100颗息肉，并具有特殊临床表现，称为息肉病，常见有： 1、色素沉着息肉综合症：以青少年多见。常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。可出现全消化道。以上小肠多见。在口唇及其周围，口腔粘膜，手掌，足趾或手指上有色素沉着为黑色
