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1、呼吸系统病例讨论,马红岗 2012.4.19,病例1,患者王xx，男性，77岁。 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时,病史问什么？,时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情进展、本次住院情况、既往史,问 诊,患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间
2、步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30年。 病后精神食欲较差，大小便正常。,体征查什么？,视、触
3、、叩、听,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？,提问：,患者此次呼吸困难的原因是
4、什么？,病史特点,男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。 咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复并逐年加重。 20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动后即感气促。,今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。 4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。,病史特点,查体：体温36.7，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊
5、浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分。,病史特点,诊断,1、慢性支气管炎,分型 分期,2、慢性阻塞性肺气肿,病史 体征,3、慢性肺源性心脏病,？,4、左侧肺癌术后(鳞癌),5、左侧胸腔积液性质待查： 肺癌胸膜转移?,6、呼吸衰竭,分型?,还想知道什么？,辅助检查,急查：血气分析、血常规、生化、心电图、超声、胸片检查，1小时内完成。,常规检查：三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查2天内完成。,胸腔穿刺抽液化验,痰细胞学检查,必要时胸部CT,进一步检查：,血气分析示： pH 7.105，Pa02 7
6、.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa02 89.9，HC03- 34.2mmol/L。 血常规：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。 生化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。,胸片,II型呼吸衰竭,血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC0
7、3- 34.2mmol/L。,何种酸碱失衡？,II型呼吸衰竭,血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,治疗,心电、血压、氧饱和度监护,吸氧 高流量？ 低流量？,解痉、平喘 （各种药物、速效）,化痰、吸痰 、保持气道通畅,纠正酸碱失衡 宁酸勿碱,抗感染,处理并发症,治疗,呼吸兴奋剂,适当强心、利尿,胸腔穿刺抽液,必要时机械通气 无创通气、有创通气,防止和处理新的并发症,此次呼吸困难的原因：,患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样
8、急性发作,感染,胸腔积液,气胸？,痰堵窒息？,真实治疗情况,氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时次 患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回升至11660 mmHg 20:30 化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。,患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理 急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸腔积液。,22：00 经
9、用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；,(22：50)复查血气分析示： Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa，PaC02 12.6KPa，HC03- 36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。 予派奇、左克抗感染， 继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时次。 经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。,病例2,王，女性，30岁。主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。,现病史:患者低热1个月，体温波动在37.538左右，伴有左胸刺痛、干咳，时有气急，尤以活动后明显。起病以来食欲不振，乏力、消
10、瘦，体重减轻约4kg。既往史无心脏病和肝肾病史。,体格检查:稍气急，不发绀，气管轻度右移，颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下肢无浮肿。,辅助检查白细胞8.4109/L，中性粒细胞0.70,血沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+）。胸水常规：外观黄色清亮，比重1.024，李凡他试验阳性，细胞数500106/L ；胸水抗酸杆菌涂片2次（-）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上缘外高内低，心膈角消失，纵隔右
11、移。胸部CT显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。,1.总结本病例临床特点？,本病例临床特点：女性，30岁，低热，左胸痛、干咳、气急1个月。食欲不振、乏力、体重减轻4Kg。无心、肝、肾病史。体检左侧胸腔积液体征。胸片和肺CT显示左侧胸水，肺、纵隔和胸膜无块影。胸水渗出液。PPD试验（+）。,2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？,根据上述特点，可诊断为左侧结核性胸膜炎。 诊断依据：本病例为青年人，平素身体健康，结核性胸膜炎OT试验一般为阳性。胸水外观大都为黄色，血性胸水少见。胸水为渗出液，胸水中不易
12、找到结核杆菌。胸膜活检病理找到结核结节，故诊断明确。,鉴别诊断,癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤，胸痛明显，胸片或胸部CT可见胸膜面呈波浪状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可以明确。继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水为血性，胸水中可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。与本例不符。,鉴别诊断,化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。与本例不符。,鉴别诊断,结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液,有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表现。确诊有待胸膜活检,糖皮质
13、激素治疗有效。与本例不符。,鉴别诊断,心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿，与本例不符。,漏出液 渗出液原因 非炎症所致 局部炎症所致 外观 淡黄，透明或微浊 黄色、血色、多混浊 比密 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 30g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 小于100106/L 大于500106/L 细胞分类 淋巴细胞为主 急性感染以中性粒细 胞为主；慢性以淋巴 细胞为主,4.该患者应如何进行治疗？,结核性胸膜炎的治疗为抗结核治疗，抽胸水减轻压迫症状和防止胸膜粘连。可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为强
14、化期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4个月为巩固期，用异烟肼和利福平两种药。每周抽胸水2次，每次不超过8001000ml,直到抽不出为止。,PPD试验时通常用0.1mlPPD稀释液（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，注射后4872小时测皮肤硬结的直径（mm），如小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。,PPD试验的临床意义：（1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗。
15、未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。（2）成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，PPD试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。,另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌48周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。,结核病变
16、态反应。结核病的变态反应多发生在结核菌初次侵入人体48周后，此时机体对结核菌及其代谢产物蜡质和结核蛋白所产生的敏感反应使组织炎性浸润渗出，甚至干酪样坏死、结核播散。此时结核菌素试验呈阳性，皮肤可出现结节性红斑。,病例3,王XX,男性.31岁主诉 咳嗽,咳黄痰,间断高热20年,咯血1周.,现病史 20年前患麻诊合并肺炎后,开始咳嗽,咳黄痰,一日咳痰量约300ml,间断出现高热,发热无一定规律,咳黄痰量增多,纳差无盗汗,多次住院治疗,均经抗炎治疗好转.一周前突然出现咯鲜血,总量约1000ml而来院就诊.,体格检查 体温38.9度,脉搏100次/分,呼吸24次/分.血压105/75mmHg,神志清楚,热病容,呼吸略促.口唇不发绀,轻度颈静脉怒张.两胸呈桶状,叩诊呈过清音,肺肝界于右锁骨中线第六肋间,左下肺下野闻及大,中水泡音和散在干啰音.心脏各瓣膜区未闻及杂音,心律齐,心率100次/分.腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿,可见杵状指(趾).生理反射
