瘢痕与瘢痕疙瘩的综合治疗

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1、瘢痕与瘢痕疙瘩 的综合治疗,山东大学第二医院整形外科 张基勋,目录,一、瘢痕的定义 二、瘢痕的形成过程 三、瘢痕的组织学分类 四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别 五、影响瘢痕增生的因素 六、瘢痕的转归 七、分类论述治疗 八、治疗方式概括 九、科研,一、瘢痕的定义,皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。,二、瘢痕的形成过程,瘢痕的形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程： 1.急性炎症期：数小时内便

2、出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：23日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起，与胶原无关。,二、瘢痕的形成过程（续）,3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.10.6mm的速度增长。第56天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生

3、、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子。,三、瘢痕的组织学分类,表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦，一般无功能障碍。 增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。 萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障碍。 瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别,两者统称为病理性瘢痕 相同点：基本病理形式均以胶原纤

4、维在真皮大量沉积为 组织特征 不同点： 过去：增生病变局限于病损增生性瘢痕 增生病变超出病损区瘢痕疙瘩 现在：两者除了“量”的区别，还有“质”的区别 瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）,增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控，胶原过 度沉积导致真皮纤维化，增生往往持续数月或数年以 后，才逐渐发生退行性变化。,相关基因(9个)： 转化生长因子-1 (TGF1） 信号转导子和转录激活子3(STAT3) 转录因子Sp1 肿瘤蛋白p53 肿瘤蛋白p63（TP63） 白介素-6 受体（IL6R) 白介素-6（IL6） 血管源生长因子(VEGFA) 丝氨酸蛋白酶抑制

5、剂E族（SERPINE1),四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）,瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发的以成纤维细胞过度增生和细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶原性疾病。有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性变化和单纯手术后极易复发等特点，因此有良性真皮肿瘤之称。,相关基因(5个)： TP53 TGF1 磷脂酰肌醇3激酶（PI3K) 血管紧张素受体2 型（AGTR2） 血管紧张素受体1 型（AGTR1）,四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）,一、内在因素 （一）种族 （二）年龄 青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高发人群。 （三）部位 机体任何部位在受到深及皮肤网状层的损伤均可能形成瘢痕。 好发部位：下颌、胸前、

6、三角肌部、上背部、髋部等。 少见部位：眼睑、乳晕、前额、外生殖器。,五、影响瘢痕增生的因素,皮肤的分层： 角质层 透明层 表皮 颗粒层 棘状层 生发层 皮肤 基底层 乳头层 真皮 网状层 皮下组织,（四）皮肤张力 Borges皮肤纹线和张力线。包括langer皮纹张力线。,（五）家族因素 常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传均提示瘢痕疙瘩有家族遗传倾向。 （六）内分泌因素 与皮质激素、性激素有关。,二、外在因素 （一）手术切口与缝合质量 切口线langer，s line关系 切口和皮肤表面的垂直关系 “刀快、针锐、线滑”,缝合技术的要求,459045,（二）损伤的程度深度 网状层为界 （三）感染

7、 炎症，炎症细胞及因子的参与使愈合时间延长，瘢痕更容易形成。 （四）异物 污染异物，医源性异物（线头、棉纤维、滑石粉、碎屑）。 （五）慢性机械性刺激 搔抓、摩擦。,应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理,一、软化 瘢痕退行性变。表现为形成后数月到数年瘢痕组织充血逐渐消褪，色泽变淡，外形趋于平整，质地变软，基地松动。,六、瘢痕的转归,二、挛缩 瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性的影响而造成相应功能障碍。如对肌肉、血管、神经发育的影响；对四肢关节活动度的影响；外观影响尤其重要。,三、恶变 见于不稳定瘢痕。遭受反复刺激，破溃，感染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。,

8、一、分类 根据组织学和形态学的区别进行：,（一）表浅性瘢痕 真皮浅层，原因多由于轻度擦伤、浅度烧伤（浅）、浅表皮肤感染。 表面粗糙、可有色素沉着。局部扪之平坦，柔软，与周围正常皮肤界限欠清。 处理：无特殊处理或一般美容药物涂抹。,七、瘢痕的治疗-分类论述,（二）增生性瘢痕 累及真皮深层（网状层）的创伤均可形成增生性瘢痕。见于深及以上烧伤或浅 烧伤感染、切割伤、中厚皮片供皮区等瘢痕显著高于周围正常皮面，扪之较硬，界限清楚。早期：毛细血管充血而呈红色、潮红或紫色，剧烈瘙痒是主要症状。持续时间与年龄及部位相关，青壮年、血供较好部位增生期较长，反之较短。 转归生理性瘢痕（成熟、静止）,美容手术：解决外

9、观及相关部位因瘢痕所致功能障碍。,左 胸部增生性瘢痕 右面部增生性瘢痕,（三）萎缩性瘢痕 见于累及皮肤全层及皮下组织的损伤，如大面积烧伤，创伤后组织缺损伴慢性溃疡及其愈合之后，皮下组织较少部位如头皮、胫前区等。瘢痕坚硬，平坦或略高于皮肤面，与深部组织紧密粘连。循环较差，淡红或苍白，表皮极薄而不耐受摩擦，容易溃破且经久不愈。容易癌变。因极易收缩牵拉影响周围组织功能。,放射性皮炎所致萎缩性瘢痕掌指、指间关节功能障碍,面部痤疮反复感染遗留萎缩性瘢痕,足背外伤后萎缩性瘢痕可疑鳞状上皮癌,（四）瘢痕疙瘩 现在认为皮肤纤维组织肿瘤，其病理要点为瘢痕组织内胶原及其机制成分大量沉积，病损侵犯周围正常组织且短期

10、无愈合倾向。镜下见大量幼稚成纤维细胞增生，胶原纤维透明样变、粗大、排列紊乱，并有丰富粘液基质。 常见于前胸、颈部、肩部及上臂三角肌区域。好发年龄30岁以下青壮年。外观色红、坚硬，突出皮肤表面，可呈蟹足状（蟹足肿）。 单纯手术治疗极易复发，加压疗法亦无效。,美容外科治疗：影响美观的采取以手术为主的综合治疗,（五）其他分类 依其外观形状分：线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等等。,八、治疗方式,1.硅凝胶治疗 2.加压治疗 3.类固醇皮质激素治疗 4.激光治疗 5.冷冻治疗 6.放射治疗 7.手术治疗 8.干扰素 9.中医药 10.其他：重组人表皮生长因子、A型肉毒毒素、高压氧等,八、治疗方

11、式,11.基因治疗：基因治疗是将质粒DNA 插入目的细胞后,修复遗传错误或产生治疗因子(如多肽、蛋白质、抗原等)。 如鲁峰等将正常人Fas 基因导入瘢痕疙瘩成纤维细胞,Fas 通道得以稳定重建,转染后的瘢痕疙瘩细胞处于增殖期的明显减少,出现明显的细胞凋亡。 基因治疗本质上就是一个目的基因、载体与转染的问题,基因转染效率低下，转移过程尚需克服体内和细胞内的屏障，一直是制约基因转移技术发展和广泛应用的瓶颈问题，所以基因运载方式是目前基因治疗能否成功的关键环节。利用光化学作用促进纳米脂质体选择性介导，实现正常凋亡基因在瘢痕疙瘩成纤维细胞内的高效表达，激光与基因治疗联合作用诱导瘢痕疙瘩成纤维细胞凋亡的

12、目的，将为人们提供新的治疗思路和手段。,治疗,（一）非手术治疗 1、加压疗法 弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法原理主要是通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕的目的。 作为手术、激光、药物、放射等治疗的辅助治疗，这样可以减少用药剂量及降低复发率。适用于各种面积的增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药物治疗的患者。配合支具坚持6个月以上者尤佳。,病理性瘢痕的治疗加压疗法,加压疗法的原则一早二紧三持久 1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈

13、合后，尚未形成明显瘢痕前。越早开始，效果越好。 创面愈合后10天开始无瘢痕，无症状；11-12天开始无瘢痕，有症状；大于30天开始瘢痕+症状；3-4月后开始：可防止瘢痕继续增生，但难使瘢痕萎缩。,病理性瘢痕的治疗加压疗法,2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受的情况下越紧越好。早期较小压力，后期较大压力。理论上讲内层压力要达到24mmHg，实践中压力10-25mmHg，说法不一。 3、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分钟，压迫6个月以上，一般6-18个月。,病理性瘢痕的治疗加压疗法,副作用： 皮肤损伤压力衣下加棉垫等 皮肤感染保持局部干洁，勤洗勤换 过敏加一层纱布 加压疗法防治增生性

14、瘢痕有近二百年历史，疗效确切，应用过程中瘙痒明显，病人可能出现不耐受而放弃治疗。,引自:井万里,岑瑛.烧伤后增生性瘢痕的加压疗法J.华西医学,2004;19(1):145-146.,2.放射疗法 放射线可以穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损伤，从而抑制、破坏瘢痕的生长，达到治疗瘢痕的目的。早期应用穿透力较强的的X射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用缓慢，副作用大，目前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再应用只照射浅层的射线照射，缩短了治疗时间，也大大降低了副作用。 适用于病理性瘢痕的治疗，通常作为手术后预防复发的辅助疗法。个别患者照射后局部有轻微反应，甚

15、至出现放射性皮炎、放射性溃疡，故需要进一步综合治疗。目前不推荐放射疗法。,3.疤痕的药物治疗 治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部注射类固醇： 主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的个体敏感性不同等，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。,4.其他 硅类制剂的使用： 最常用的有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。适用于术后或烧伤后早期应用。除

16、此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。但是见效比较慢，治愈率低。 理疗： 激光照射、冷冻、蜡疗、超声离子透入等。,（二）手术治疗 1.原则 仅针对由于瘢痕部位所致功能障碍者。 2.时机 增生性瘢痕一般在6m2y方趋成熟，所以须待瘢痕6m1y之后进行。 3.方法 （1）浅表性瘢痕 一般无需手术，若手术直接切除并予以缝合。 （2）凹陷性瘢痕 须予以填充，必要时加转移皮瓣。 （3）线状瘢痕 “Z”或“W”形手术。 （4）蹼状瘢痕 成形术。 （5）大面积瘢痕 组织扩张术加移植术 （6）磨削术,手术方法,疤痕切除直接缝合术，适用于现状疤痕或面积较小的凹陷性疤痕、萎缩性疤痕、桥状疤痕。 疤痕切除 “Z” 字成形术，适用于蹼状或直线状疤痕，且疤痕两侧有健康的富有弹性的正常皮肤者。 疤痕切除+五瓣成形术，适用于蹼状疤痕。,疤痕切除+皮片转