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1、第十二章 急性意识障碍,第一节,昏 迷 第十二章 急性意识障碍,意识的定义 意识：指人们对自身状态和客观环境的主观认识能力，是人脑反应客观现实的最高形式，意识包括两方面内容，即觉醒状态和意识内容，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属于大脑皮层下中枢功能，后者包括认知、情感、意识活动等高级神经活动，能对自身及周围的环境做出理性判断。,昏 迷 (coma),概 述 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常,的一种病理状态，意识障碍通常包含觉醒状态
2、和意识内容两者的异常。,1,主要教学内容 昏迷原因,2临床表现,3诊断与鉴别诊断,4急诊处理,意识障碍的原因 v产生意识障碍的病因多种多样，常由全身各种疾病所致，要想完全描述清楚也是十分困难的，但概括起来大致可分为几种： 1.全身各种躯体疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、心脏疾病、内分泌疾病及各种原因所致的水与电解质紊乱等。 2.感染中毒性疾病：如败血病、伤寒、中毒性痢疾及各种药物中毒及一氧化碳中毒等。 3.脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑寄生虫病、脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等。 4.急性发作的各种功能性疾病：如急性心因性反应、癔症、急性精神分裂症及情感性障碍等。,昏迷原因,昏
3、 迷,脑功能失调,全身性疾病 脑局灶病变,脑功能失调(1),1 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤,2 内源性中枢神 经毒物,3 外源性中枢神 经毒物,脑功能失调(2),4 内分泌障碍,5 中枢神经系统 离子环境异常,6 环境异常与体 温调节障碍,脑功能失调(3),7 颅内高压,8 中枢神经系统(CNS )炎症或浸润,9 原发性神经或 胶质疾病,脑局灶病变,1出血及压迫,2梗 死,3肿 瘤,4脑脓肿,二、临床表现 深昏迷 浅昏迷,昏 睡,嗜 睡,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),三、诊断与鉴别诊断,1,首先应注意生命体征，如意识状态、呼 吸、脉搏、
4、血压等,2,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保 持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,3迅速作做出病因诊断,四、诊断依据（1）,病史及症状体格检查一般检查辅助检查,正 确 诊 断,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据（2）,一般检查,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,诊断依据（3）,1血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,2脑脊液检查,3根据病史及病情行相关检查,昏迷的诊断流程 有脑膜刺激症,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,有神经系统症状，结合病史判断,状、颅压升高，结合脑脊液判断,有神经系统症状，
5、结合病史判断 流程图 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 流程图 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图,鉴别诊断（1）,木 僵,常见于精神分裂症患者 闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动， 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,鉴别诊断（2）,晕 厥,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 精神抑制状态 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,急诊处理,急救 处理,并发症 治疗,昏迷的诊断 治疗流程图,病因治疗,其他治疗,附录1：格拉斯哥昏迷量表,附录2：脑死亡指标,1对外界刺激无任何反应,2无反射活动,3
6、无自主性活动,4依靠持续人工呼吸及机械通气,5脑电图长时间静息,病例分析1 患者，男性，78岁，因“突然倒地，呼吸急促，神智不清10分” 由家人抬送入院。 入院前10分钟，患者与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神智不清，呼之不应，无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送到本院急诊科，发病时间为午餐后3小时，院外未做任何处理。 患者曾因“高血压、脑梗死”等住院治疗，好转后于10天前出院，具体治疗经过不详，院外服药情况不明，有冠心病，否认糖尿病病史 入院查体：T36.0，血压测不到（随后重测为50/20mmHg），R30次/分，脉搏微弱测不清楚（HR120次/分）偏瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱，
7、唇色稍发绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及罗音，心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，肝脾未触及。四肢肌张力减低，对称，强刺激患者时，肢体能在床上活动。膝腱反射未引出，巴斌斯征阴性。心电图：窦性心动过速，ST-T广泛缺血改变。,第二节 脑出血,第十二章 急性意识障碍,脑出血,概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,概 述,1起病急、病情重、病死率高,2多在慢性动脉病变的基础上发生,3 4,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 多数发生在大脑半球内,临床表现,临 床 表
8、现 出血的原发动脉 血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度,相关因素,是否破入脑室 出血量,临床表现（1）,临床表现,前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,壳核-内囊出血,临床表现（2） 脑室出血,丘脑出血 脑叶出血,出 血部 位,原发性脑干出血 小脑出血,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 v最常见，约占脑出血的60% v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 v约占脑出血的20%25% v几乎都有眼球运动障
9、碍 v丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血 v约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 v意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 v约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 v多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 v90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在 脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血 v原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 v继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍
10、,诊断要点（1）,1,患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史,2多在情绪激动或体力劳动中发病,3,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,4,可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征,5发病后血压明显升高,6,CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性,脑梗死 蛛网膜 下腔出血 颅内肿 瘤出血,鉴别诊断 应用CT检查可直接明确有无脑出血 起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性 病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,颅脑CT扫描,颅 脑 MRI,辅 检,助 查,腰椎穿刺,脑血管造影,急 救 处 理,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,内科治疗,1维持生命指征,2止血和防止再出血,3减轻和控制脑水肿,4预防和治疗各种并发症,特 殊 治 疗,急性期血压的处理 控制
