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1、1,2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读,2,在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组 织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对 PCI 治疗领域的热点和焦点 问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。,3,危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理,主要内容,4,建立质量控制体系,对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系，包括：(1)回顾分析整个中心及每
2、个术者 的介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控 措施；(3)对复杂病例进行同行评议；(4)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成 PCI50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。,风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险 评分可以预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管 事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选 择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.
3、欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE )： EuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。,危险评分系统,2. SYNTAX 评分： 是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分 方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低 的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。 3. SYNTAX评分： 是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项 临床因素(包括 年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性 肺疾病和周围血管病)的风险 评估法，在预测左主
4、干和复杂三支病变血运重建的 远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。,血运重建策略选择,稳定性心绞痛（ SCAD ）,1、强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其潜在获益大于风险的 SCAD 患者； 2、对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有争 议，根据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评，估中、远期风险，选择合适的血运重建策略； 3、建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，病变直径狭窄90%时，可直接干预； 4、当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或
5、血流储备分数 FFR0.8 的病变进行干预。,SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展 CABG 的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科 手术能力的医院手术治疗。,血运重建策略选择,NSTE-ACS,在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检测结果，根据即刻和 1 h hs-cTn 水平快速诊断或排除 NSTEMI。 建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。 采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h 以内)、早期(24 h 以内)和延迟(72 h 以内)3
6、种血运重建策略(包括 PCI 和 CABG)。,NSTE-ACS血运重建策略选择,NSTE-ACS血运重建策略选择,对首诊于非 PCI 中心的患者 1、极高危者，建议立即转运至 PCI 中心行紧急 PCI； 2、高危者， 建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI； 3、中危者，建议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI； 4、低危者，可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。,NSTE-ACS血运重建策略选择,STEMI血运重建策略选择,减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至 PCI 的时间和 FMC 至医院转出时间，
7、从而降低院内死亡风险。 对首诊可开展急诊 PCI 的医院，要求 FMC 至 PCI 时间90 min。 对首诊不能开展急诊PCI 的医院，当预计FMC 至 PCI 的时间延迟120 min 时，应尽可能将患者转运至有直接PCI 条件的医院。,STEMI血运重建策略选择,如预计 FMC 至 PCI 的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于 30 min 内尽早启动溶栓治疗。 对 STEMI 患者尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。 溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在 324 h，其最佳时间窗尚需进一步研究。,STEMI血运重建策略选择,对合并
8、多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。 对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。 择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。,PCI围术期抗栓治疗：抗血小板治疗,目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛
9、及静脉注射替罗非班。 替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。 CYP2C19功能缺失与血小板高反应性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。这方面的患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。,抗血小板治疗:SCAD,抗血小板治疗,抗血小板治疗:NSTE-ACS,抗血小板治疗:STEMI,PCI围术期抗栓治疗：抗凝治疗,PCI术中均应抗凝治疗。目前国内常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠。 目前STEMI患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。,HORI
10、ZONS-AMI166,167和EUROMAX168研究显示，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与肝素(常规或临时合用GPI)相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。 单中心HEAT-PPCI研究169显示，与单用肝素(仅紧急情况下合用GPI)相比，比伐芦定不减少主要出血风险，反而显著增加缺血事件(主要是支架内血栓风险显著增高)。,新近发表的MATRIX研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险 我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定34 h)，发现急性心肌梗死患者直接P
11、CI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。 纳入22项研究、共22 434例患者的最新荟萃分析172表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。,抗凝治疗,抗凝治疗,抗凝治疗,特殊人群的抗栓治疗,对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月。 替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。,对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。 接受非心脏外科手术患者
12、，对心脏事件低危患者，术前57 d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。 对于已知CYP2C19慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。,对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d
13、 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。,对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 g/d(持续时间根据临床具体情况而定)(a，C),其他围术期药物治疗及术后管理,康复治疗其措施,康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。 ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗 超重和肥胖者在612个月内减重510，使体重指数
14、25 kg/m2；腰围控制在男性90 cm、女性85 cm。 彻底戒烟，并避免被动吸烟； 严格控制酒精摄入(男性20 g/d，非孕期女性10 g/d)。,调脂治疗：术前他汀预处理,对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L 目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他。 亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。,长期调脂治疗,对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类
15、药物，使LDL-C1.8 mmol/L(，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。 若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(，B)。,冠心病合并高血压,进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90 mmHg。 ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能耐受者可用 ARB代替和受体阻滞剂。 受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。 有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用受体阻滞剂和ACEI/ARB。 对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选受体阻滞剂和钙拮抗剂
16、。,冠心病合并糖尿病,积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。 应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。 推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(，A)。,冠心病合并心力衰竭,建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF70次/min且LVEF35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险； 如患者症状持续(NYHA级)，可在服用建议剂量的受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(a，B)。,ACS后,心功能正常ACS患者，PCI后服用受体阻滞剂持续至少3年(，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。,PCI术后随访,对某些特定患者(从事危险行业，猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(a，C)。 PCI术后2年的患者应常规行负荷试验(b，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的
