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1、血流动力学监测及其临床应用 （专题讲座） 魏继承 泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科 血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。由于每
2、一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意： 1 分析数值的连续性变化； 2 结合症状、体征综合判断； 3 用多项指标数值综合评估某一功能状态。 一、动脉压的监测 动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。 （一）无创性测量法 1)手动测压法：使用方便。 1、 摆动显示法（oscillatory method）：收缩
3、压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。 2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。 3、 触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。 2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。 （二）有创性测量法：经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血
4、压变化。 1 适应症： 1 危重病人、复杂的大手术； 2 体外循环心内直视手术； 3 需低温或控制性降压的手术； 4 严重低血压或休克病人的手术； 5 需反复采取动脉血样的病人； 6 需用血管活性药进行调控的病人； 7 呼吸心跳停止后复苏的病人。 2 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allens test：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 3 测定方法 1 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。 2 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向
5、心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。 3 注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。 4 并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。 二、中心静脉压测定 中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。由四部分组成： 1 右室充盈压； 2 静脉内壁压或静脉内血容量； 3 静脉外壁压或静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与血
6、容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：510cmH2O。CVP监测是有创的。 （一）适应症：1 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4 需大量、快速输血、补液 的病人。 （二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。 （三）方法 1 器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。 2 穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。 3 注意： 1 确定导管位置正确； 2 正确调节零点； 3 确保管道畅通、无空
7、气； 4 严格无菌操作； 5 注意体位与局部解剖的关系。 （四）并发症的防治：主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。 三、肺动脉压监测 利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。这些都是反映左心前负荷、右心
8、后负荷的重要指标。PAP的正常值为：1520/612（917）mmHg，PCWP为：512mmHg。 （一）适应症：1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。 （二）监测方法 1 器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。 2 穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。 2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP
9、波形后停止，气囊放气后固定导管。 3 并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。 四、心排出量监测 心排血量（cardiac output, CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数： 1 CO=SVHR；正常值：48L/min 2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2.84.2L/min/m2 3 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR1000； 正常值：5011
10、0ml/beat 4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：3065ml/beat/m2 5 每搏功（stroke work）SW=(MAPPCWP) SV0.136；正常值：119gm 6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100； 正常值：4560gm/m2 7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100；正常值：510 gm/m2 8 体循环阻力（systemic vas
11、cular resistance）、SVR=(MAPCVP) 8/CO； 正常值：90150kPas/L 9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR=(PAPPCWP) 8/CO；正常值：1525 kPas/L CO测定方法 1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。 2 连续测定法（continuous cardiac output, CCO）：原理同上。只
12、是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。 3 心阻抗血流图(impedance cardiogram, ICG)：无创。 4 多普勒测定法： 五、经食道彩色超声心动图 利用经食道彩色超声心动图（transesophagueal echocardiography,TEE)，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；
13、连续而无创；影响因素较少。 六、周围循环监测 周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。 1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差3C，表明周围循环监测不良。 3 尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。 七、循环功能的判断 血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断 1 低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。 2 心泵功能的判断：心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV
14、）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。 3 心肌养供需的判断：心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。 1 心律与收缩压的乘积（RPP）=HRSBP ；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。 2 三重指数（TI）=RPPPCWP，正常值：1，如1，提示心内膜下心肌缺血。 4 冠状动脉灌注压(CCP)=DBPPCWP，反映心肌氧供情况
