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1、包头市中心医院血液净化治疗更换管路同意书俄患者姓名性别年龄病历号诊断：疾病介绍和治疗建议：您/您的亲属因患 需进行肾替代治疗。由于您/您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行较少肝素抗凝或无肝素血液透析治疗，此方式治疗可能出现血滤器/透析器、管路或二者同时因血凝块堵塞，使血滤或透析无法进行，需重新换新血滤器/透析器、管路方可继续进行血液净化治疗，由此产生的费用需由患者及家属承担。患者及家属对此治疗风险的理解： 医生告知如下无肝素血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉可与主治医生讨论有关治疗的具体内容，如果有特殊
2、的问题可与主治医生讨论。 1我理解任何治疗都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此治疗存在以下风险和局限性：（1）尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，由于患者凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重。（2）使用肝素透析，可使身体某脏器出血加重。严重者危及生命。（3）可能出现管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重。（4）血滤或透析过程中，由于血滤器/透析器、管路或二者同时因血凝块堵塞，使血滤或透析无法进行，需终止透析。（5）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可
3、能造成脱水不够，不能达到干体重，（6）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。（7）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症。（8）血滤器/透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新血滤器/透析器、管路，增加患者费用。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
