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1、第十五章 妇产科疾病 第一节 妊娠期高血压疾病,目标与要求,掌握：妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用的注意事项。 熟悉：妊娠期高血压疾病的并发症和治疗要点。 了解：妊娠期高血压疾病的病因和预防措施。,重点与难点,重点 1. 妊娠期高血压疾病的诊断要点。 2. 妊娠期高血压疾病的治疗要点。 难点 1. 妊娠期高血压疾病的病因。 2. 妊娠期高血压疾病的病理生理。,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,4,主要死亡原因排位（WHO）,孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血
2、压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀） 羊水栓塞 产褥感染 发病率：20-200/10万 广州市：34/10万,5,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。 妊娠终止，病情快速好转或消失。 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,6,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,轻度 ：妊娠20周出现，BP140/90mmHg, 蛋白尿0.3g/24h,重度 ：子痫前期+不良情况,妊娠期出现，BP 140/90mmHg，产后12周恢复正常， 尿蛋白（一
3、）,子痫,子痫前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐,妊娠合并慢性 高血压,妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,慢性高血压并 发子痫前期,慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h； 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或 出现血小板减少100109/L。,病因学说,（一）胎盘或滋养细胞缺血学说 （二）免疫学说 （三）血管内皮损伤学说 血管舒张因子(NO、PGI2）减少，血管收缩 因子血栓素A2（TX A2 ）和内皮素增加， 提高血管紧张素II的敏感性。 （四）遗传因素：单基因或多基因隐性遗传。
4、,主要的病因学说： 遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘或滋养细胞缺血学说 血管内皮损伤学说（氧化应激学说) （以上4种学说都是从某个侧面反映子痫 前期 子痫的发病过程，它们不是排他的， 事实上是相互作用的。）,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,10,病因学说,高危因素： 初产妇、产妇年龄小于18岁或大于35岁； 多胎妊娠和羊水过多； 妊娠期高血压病史及家族史； 慢性高血压； 慢性肾炎； 营养不良； 糖尿病； 低社会经济状况等。,基 本 病 理 变 化,
5、血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,病理生理变化,水 肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,（一）基本病理变化：全身小动脉痉挛,病理生理,（二）各主要器官的病理变化（并发症） 1、脑：脑血栓、脑溢血。 2、眼：视物不清，失明。 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 7、DIC。,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状：头痛、眼花、胸闷等 抽搐与昏迷,14,妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90mmHg，150/100 mmHg ，或较基础 血压升高30/
6、15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h） 中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+ （0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。 重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * * （ 产前及产后24h内易发） 注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,15,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期（轻度、重度） 3.子痫 4.慢性高血压合并子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,16,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并
7、于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l； 血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步
8、升高或血小板100109/l。 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病分类,17,临床表现,1. 水肿 +：水肿限于膝部以下 +：水肿延及大腿 +：水肿延及外阴及腹部 +：全身水肿或伴有腹水,临床表现,2. 子痫 产前产时产后（多发生在产后24小时） 侵入期：眼球固定，头偏向一侧，牙关紧闭。 强直期：全身肌强直。 抽搐期：12分钟，呼吸暂停。,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160-180/110mmHg 尿蛋白5g/24h 少尿500ml/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障
9、碍胎儿生长受限 症状提示显著的末梢器官受累 （头痛、视觉障碍、上腹痛）,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,21,诊 断,（一）病史 （二）症状和体征 （三）辅助检查,1. 病史： 高危因素，临床表现，特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等 2. 查体： 高血压，至少出现两次以上血压升高(140/90mmHg)，间隔时间 6小时。才能
10、确诊。 水肿，一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸，水肿局限于膝以下 “+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“3+”，全身水肿或伴有腹水“4+”,诊 断,（三）辅助检查 1、尿液检查：尿比重、尿常规。 2、血液检查：血常规、凝血功能、电解质。 3、肝肾功能检查：转氨酶、尿素氮、肌酐。 4、眼底检查：A:V（2:3）变为1:2以上 。 5、其他：心电图检查、B超、胎盘功能，胎儿 成熟度、胎儿电子监测等。,1)血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。 2)肝肾功能测定：肝功受损可致AST、ALT升高，低蛋白血症、白/球比倒置；肾功受损时，血
11、清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期：应测定电解质及CO2CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,3）尿液检查：尿比重、尿常规。 尿比重 1.020 时提示尿液浓缩。 尿蛋白（+）时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前期） ；尿蛋白（ 3+ ）时尿蛋白含量 5g/24h （重度子 痫。 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查。,4）眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程）度是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 5）其它：心电图、超声心动图可了解
12、心功能，疑）有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,28,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,29,处理,原则,预防母婴并发症 保护母亲，防止子痫、 防止重要脏器损害 降低
13、孕产妇死亡 保护胎儿， 降低围产儿死亡率 针对病因治疗： 镇静、解痉、降压 适时终止妊娠,治疗原则,1.休息 2.镇静 3.饮食 4.间断吸氧 5.密切监护,妊娠期 高血压,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息：左侧卧位，最好12小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量； 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多； 改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧； 2.饮食 -不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。 3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激,32,治疗原则,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿
14、 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,一、镇静,安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。 苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。 冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,34,二、解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,35,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防
15、和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,36,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,37,用药方法: 静脉滴注 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。 肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注） 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,38,注意事项: 腱反射必须存在； 呼吸不得少于16bpm； 24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml; 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,39,三、降压,时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服 目的：预防脑出血及子痫的发生 选用药物原则： 药物对胎儿应无毒副作用 不影响子宫胎盘灌注量、胎儿
