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1、利辛县人们医院 2 肾内科院内感染监控组织及职责肾内科院内感染监控组织及职责 一一院内感染监控小组成员 组长；王红宇（科主任） 副组长：孙雪梅（护士长） 兼职监控医师；徐雷（住院医师） 兼职监控护士；陈春兰（护士） 二科主任职责： 1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量 管理标准。 2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。 3、全面管理监督感染计划的落实。 4、了解本科医院感染情况。 三三护士长职责： 1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。 2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。 3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。 4、发现有医院感染问题及时向感染管
2、理科反映或提出建议。 四院感监控小组职责； 1. 根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制 度，并落实到位。 2、对医院感染病例及感染环节进行监控。积极采取措施控制本科医 院感染发病率， 发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理 利辛县人们医院 3 科并积极送病原学检验及药敏试验。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协 助调查。 4.负责监督检查本科室抗感染药物使用情况 5.指导、监督本科室工作人员严格执行无菌技术操作规范和落实消毒 隔离和标准预防各项措施。定期对本科多重耐药菌管理、手卫生依从 性调查，医疗废物管理等工作进行自查自纠，进行总结、分
3、析、整改 并记录。 6.监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工 作，做好陪护、探视人员手卫生等知识的宣教。 7.每月组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。做 好新调入、实习、轮转生的医院感染控制措施实践操作技能的传教。 8每月将监控小组开展工作情况及时进行记录。 五；兼职监控医师职责； 1. 在本科室主任领导下及专职监控人员指导下，负责本科室感染监 控工作，及资料收集与上报工作。 2. 经常了解病人的病情变化，经常与主班护士、监控护士、护士长 联系，随掌握全病区监控工作情况，怀疑医院感染发生时及时做 细菌培养，药敏试验及要的检查以确定诊断。督促及时填写医院 感
4、染病例报告卡，24 小时上报院感科，定期分析科室内医院感染 情况向科主任汇报。 3. 预防因诊治不当造成医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技 利辛县人们医院 4 术及感染管理制度的落实情况。 4. 发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇 报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措 施。并积极投入控制工作。 5. 配合监控专职人员开展调查及科研工作。 六；兼职监控护士职责； 1. 在护士长的领导下，医院感染专职人员的业务指导下做好本病房 预防医院感染的管理工作。 2. 督促检查本病房预防医院感染制度的落实情况， 3. 每月按监测计划进行科室消毒、灭菌效果及环境卫生
5、学的监测。 4. 预防因护理不当造成的院内感染，督促检查本病房工作人员做好 消毒隔离无菌技术操作规程，加强病房、透析室的消毒保洁措施。 5. 督促住院医师 24 小时内填好感染调查表，对疑有院内感染者督促 留取标本送细菌培养及药敏试验，并及时把化验单结果告诉床位 医生。 6. 负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。 2013-3-9 修订 利辛县人们医院 5 肾内科医院感染培训制度肾内科医院感染培训制度 1.一般医护人员 （1）.培训范围：临床医生，护士，包括研究生、轮转生、实习生。 （2）.培训方式：讲课、座谈、观看幻灯片。 （3）.培训时间：每年不少于 6 学时。 （4）.培
6、训内容： 临床医生：医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用 院感医生护士：临床微生物标本的正确采集与运送 全体医护人员：相关法律法规医院感染暴发和处理步骤、手卫生规 范、消毒隔离、医疗废物、无菌技术操作原则等 2、新进人员岗前培训 （1） 、新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，学时不少于 3 学 时。考试合格后方可上岗。 （2）.培训内容：医院感染概念及诊断标准、无菌技术、消毒隔离基 本概念、手卫生、职业防护、抗菌药物应用管理等。 3、做好培训记录，备查。 4、工勤人员 （1）培训要求：每年不少于 2 次的培训，不少于 3 个学时，人员调 动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。 （2）.
7、培训内容：环境清洁与消毒方法、手卫生和医疗废物处置等。 2013-3-9 修订 利辛县人们医院 6 肾内科导管相关血流感染的预防与控制制度肾内科导管相关血流感染的预防与控制制度 1. 置管人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训， 严格执行无菌技术操作规范。 2. 严格按照医务人员手卫生规范 ，认真洗手并戴无菌手套， 置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3. 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种、敷料必须达 到灭菌水平。 4. 患疖、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置 管操作。 5. 怀疑患者发生导管相关感染，或者
8、患者出现静脉炎、导管故 障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生 物培养。 6. 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于 高热、 出汗、 穿刺点出血、 渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 7. 置管后应当定期更换置管穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间为： 无菌纱布 1 次/2 天，无菌透明敷料为 1-2 次/周，如果纱布或 敷料出现潮湿、松动，可见污染时应立即更换。 8. 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫 生规范。 9. 保持导管连接端口清洁，进行透析治疗，应用 0.5碘伏消毒 管口及周围。 利辛县人们医院 7 10.怀疑患者发生导管相关感染，应当进行导管
9、尖端的微生物培 养及药敏试验，合理应用抗生素，必要时尽早拔除导管。 11.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换导 管。 2013-3-9 修订 肾内科下呼吸道感染的预防和控制制度肾内科下呼吸道感染的预防和控制制度 利辛县人们医院 8 1、认真学习消毒隔离标准预防等相关知识，并严格落实。 2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特 殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消 毒隔离措施。 3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清 洗达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。 4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、CO
10、PD、血液病等） ，严格掌握机 械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工 气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。 5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应 24 小 时更换。 6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位。 控制进食速度和量，尽量避免使用 H2 受体阻滞剂和制酸剂，及时清 除声门下分泌物。 7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进 排痰。 8、医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。诊疗护理操 作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。对 可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，
11、必要时穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或围裙。 9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。 2013-3-9 修订 肾内医院感染病例监测报告与控制制度肾内医院感染病例监测报告与控制制度 利辛县人们医院 9 1、科室必须对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我科医院感 染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、当发现医院感染爆发趋势时按我院医院感染爆发报告与控制制 度中的流程进行处理。 3、科室对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特 点，为我院医院感染控制提供科学依据。 4、医院感染病例由本科室医师按照医院感染诊断标准进行初步 诊断，并及时进行病原微生物监测。 5、明确诊断后，由本科室
12、医生认真填报“医院感染病例报告卡”和“医 院感染个案调查表”。于 24 小时内报告医院感染管理科，并做细菌培 养及药敏试验 6、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病 防治法的有关规定进行报告。 7、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感 染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录， 讨论后能确定的按本制度第二条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报 医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医 院感染个案调查表”列病历最后一页
13、。 2013-3-9 修订 肾内科医院感染暴发事件的监测、上报和控制制度肾内科医院感染暴发事件的监测、上报和控制制度 一组织医务人员认真学习卫生部医院感染诊断标准和医院感染爆 利辛县人们医院 10 发报告及处置管理规范 ，明确医院感染和疑似医院感染的定义，掌握 各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院 感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病 例的诊断、治疗和上报工作。 二当出现医院感染病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小 组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡报送医院感染 管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医
14、师、护士 共同查找感染原因，采取有效控制措施。 三出现医院感染流行趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，并上报 分管院长和医务、护理管理等部门，协助医院感染管理科于第一时间进 行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发； 四经调查证实发生以下情况时，应当与 12 小时内向卫生局报告，并同 向县疾病预防控制中心报告。 （1）5 例以上疑似医院感染暴发； （2）三例以上感染爆发。 五发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工 作规范（试行） 的要求进行报告： （1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重
15、后果的医院感染。 六、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国 传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报 告和处理。 七发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严 格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护 措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离 措施，确保不发生生新的医院感染。 八出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： （一）科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 （二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学 利辛县人们医院 11 调查处理，基本步骤为： 1、证
16、实流行或暴发 ： 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率， 若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有 流行或暴发； 2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人 员及陪护人员等进行病原学检查； 3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查； 4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的 消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人； 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分 析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实 验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断； 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 九负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管
