化生性乳腺癌

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1、化 生 性 乳 腺 癌 阚秀综述 北京医科大学人民医院病理科( 北京市100044) 乳腺的基本构成为乳腺小叶及导管, 当其化生 成其它类型的组织并发展成为癌时, 即称为化生性 乳腺癌或化生性癌。 它们可以表现为多种形式, 呈不 同形态, 其生物学特性与一般性乳腺癌也不尽相同。 由于该类肿瘤并不十分常见, 文献报道也不多, 本文 作一综述以利于加深认识, 愿有助于诊断和临床治 疗。 化生性乳腺癌实为一大类肿瘤, 是乳腺化生成 分发展成癌的总称。 由于其形态的多样性, 分类很不 统一。近年美国 AFIP 的Wargotz 15 搜集整理 247 例乳腺化生性癌, 进行了较全面系统的分析研究, 将

2、 其分成 5 型: 1) 骨或骨基质生成型癌; 2) 梭形细胞 癌; 3) 癌肉瘤; 4) 导管原发性鳞状细胞癌; 5) 伴有骨 巨细胞化生癌。本文以此为基础, 综合文献, 分别综 述如下。 1乳腺鳞状细胞癌( Squmaous Cell Carcinoma) 本型仅指由导管原发的鳞状细胞癌, 十分少见。 乳腺皮肤发生的鳞状细胞癌不在此列。如果鳞状细 胞癌成分少于50%也不作此诊断。 诊断乳腺鳞状细 胞癌需特别谨慎, 因为乳腺上皮癌变后, 有时形似鳞 状细胞癌, 实际并非如此。诊断要求肯定的鳞癌, 即 可见到细胞间桥或角化征象。据 Wargotz 2 报告 22 例鳞状细胞癌, 19 例为中分

3、化, 多能见到单个细胞 角化, 很少有癌珠形成( 2 例) , 1 例分化差但能见到 肯定的鳞癌。没有骨、 软骨或巨细胞产生。 免疫组化研究: S-100 5/ 7 例阳性, 另 2 例 S- 100 阴性者 actin 阳性。 推测鳞癌来源于导管上皮或 肌上皮细胞。 该型癌的预后较其它部位的鳞癌效果较好, 5 年存活率约 63% 。Eggers 报告 68 例腋下淋巴结转 移者与无转移者比较, 其5 年存活率无明显差别。 作 为本型癌的一个特点是超越腋下淋巴结转移的倾 向, Wargotz 报告虽只有 2 例淋巴结转移( 2/ 22) , 但 有 5 例越过腋下淋巴结转移至其它部位。这一现象

4、 在乳腺其它类型的化生性癌也较常见。 2梭形细胞癌( Spindle Cell Carcinoma) 此型在从前多诊断为假肉瘤、 肉瘤样癌、 癌肉瘤 等, 也有诊断为鳞癌梭形细胞化生者 7。 病理形态特点: 癌成分以梭形细胞为主, 似呈双 极。 核多形性不明显, 很少核分裂象。 细胞排列成束 或编织状、 波浪状、 漩涡状。 胶原化为一重要特点, 特 别是在粘液样区及多血管区更明显。在梭形细胞区 周边必定有一般性乳腺癌成分。如果没有找到肯定 的一般性癌, 那么必须有充分证据证明梭形细胞为 上皮来源( 通过免疫组织化学或电镜等) 。 按照 Wargotz 规定的定义, 该类型必须具备两 类形态:

5、1) 梭形细胞为主; 2) 一定与一般类型的乳腺 癌混合存在。按此规定, 某些梭形细胞化生的鳞癌、 假肉瘤样癌、 一部分恶性肌上皮瘤等与梭形细胞癌 类似难以鉴别者, 不可避免地包括在此型中。 鉴别诊断: 1) 恶性纤维组织细胞瘤: 该瘤在乳腺 极少发生。 梭形细胞癌一定有原位癌或浸润癌, 间质 血管丰富, 不见多核巨细胞。 免疫组织化学Cytoker- atin 阳性, 电镜很有帮助。2) 癌肉瘤: 二者免疫组化 均可显示 Keratin 阳性, 但癌肉瘤细胞丰富, 核明显 多形性, 核分裂象多见。 当细胞核形态相对较规则时, 则宜划入梭形细胞癌一类。二者鉴别项目见表 2。 免疫组化研究: W

6、argotz 3 对 100例梭形细胞癌 进行免疫组化研究, 如表 1。 结果认为梭形细胞癌的 主要成分是肌上皮细胞、 间质细胞和肌纤维母细胞。 提出所谓梭形细胞癌, 至少一部分是来源于肌上皮 细胞或向肌上皮细胞分化的细胞。 表 1100 例梭形细胞癌免疫组化研究结果 抗体阳性例数阳性率( % ) Cytokeratin59/ 6098 EM A11/ 4823 Vimentin 53/ 6088 S-10025/ 4951 Actin48/ 5390 688中国肿瘤临床1998 年第 25 卷第9 期 电镜观察: 根据细胞内涵物及包含的纤维可分 成 3 个类型: 1) 梭形上皮细胞, 可见成

7、束的张力丝; 2) 肌上皮细胞, 除成束的张力丝外还有肌动蛋白丝; 3) 肌纤维母细胞, 仅有肌动蛋白丝, 而无张力丝。 3癌肉瘤( Carcino-sarcoma) 已经明确, 癌肉瘤属于化生性癌的一个类型, 为 癌的双向分化, 故有人称之为肉瘤样癌。按 War- gotz 4的概念, 癌肉瘤仅指双向分化的肿瘤, 至少应 有 50% 以上恶性梭形细胞的肉瘤样成分与原位癌 或其它浸润性癌混合存在。癌肉瘤的特点是明显的 多形性, 双极梭形细胞明显异型性, 多数核分裂象。 按此定义, Harris 于 1974 年 8 报告的假肉瘤间质 癌、 肉瘤样癌、 梭形细胞癌、 含有恶性间质的非角化 鳞癌等

8、都包括在此项内 9。有作者 10, 11 提出癌肉瘤 一词只用于上皮和间叶两种成分, 其实只要多取材, 彻底检查, 大多数病例都可查到过渡状态。 免疫组化 表达也证实癌肉瘤细胞具有上皮和间叶双向分化的 特征, 而在细胞学、 组织学及电镜下均呈肉瘤形态。 据 Wargotz 4 研究, 70 例癌肉瘤 50% 以上向间叶细 胞分化, S-100 和 actin 均为阳性。因而认为该肿瘤 为肌上皮细胞来源或肌上皮细胞分化而来。癌肉瘤 5 年存活率只有 49%, 较其它类型癌存活率低。 鉴别诊断: 1) 与梭形细胞癌鉴别, 如在梭形细胞 章节内所述, 详见表 2。2) 骨或软骨基质生成型 癌( 后述

9、) : 二者预后不同。 此类的特点是从肯定的癌 直接转化成软骨或骨基质, 其间不混杂梭形细胞。 表 2癌肉瘤与梭形细胞癌鉴别 病理形态癌肉瘤梭形细胞癌 体积较大( 均6. 3cm)较小( 均 4. 4cm) 坏死明显少见 间质细胞丰富+ + + + + + + + + + + 多形性+ + + + + + + 核分裂象5116( 均 29)011 均 3( 高倍视野) Keratin 55% 阳性98% 阳性 4骨或软骨基质生成型乳腺癌( Osseous/ Cartila- gious Matrix-Producing Carcinoma) 该型癌由于具有一定特点, 已正式列为乳腺化 生性癌的

10、一个单独类型。其形态特点是具有肯定的 原位癌或浸润性癌, 伴有直接转化成骨或软骨样基 质, 但不伴有梭形细胞和多核巨细胞成分。 根据 Wargotz 5报告的 26 例电镜观察, 可见张 力微丝和肌动蛋白微丝, 故认为该种瘤来源于肌上 皮细胞, 并直接转化为不同基质。 免疫组化显示所有 瘤细胞 S-100、 keratin、 EMA 呈阳性表达; Actin 近 1/ 2 病例阳性。基质中化生细胞S-100、 Vimentin 弥 漫阳性; EMA、 keratin 也不同程度阳性; 部分病例 Actin 阳性。以上免疫组化表达结果有力地支持该 肿瘤来源于肌上皮细胞。肌上皮细胞向间叶方向发 展

11、, 而产生酸性多糖和粘液、 软骨、 胶原、 透明质酸。 特别是在病理情况下更容易发生。 事实上, 这一变化 与唾腺多形性腺瘤( 混合瘤) 是一致的, 或许就是乳 腺的恶性混合瘤。 鉴别诊断: 1) 混合瘤: ( 如前述) 尽管形态与混合 瘤相似, 乳腺发生多形性腺瘤极罕见, 并多数取材后 总会发现乳腺癌区域。 2) 成骨肉瘤和软骨肉瘤, 同样 可在乳腺发生, 但极其罕见, 化生性癌多处取材总会 找到乳腺癌或很小的癌病灶。 5伴有骨巨细胞的化生性癌( Metaplastic Carcino- ma With Osteoclastic Giant Cell) 本型的形态学特点为在导管内癌或浸润性癌

12、附 近或其中混合有梭形细胞间质或肉瘤样间质, 在此 间质中存在骨多核巨细胞, 常成群出现。 可见多数裂 隙状血管及间质出血。多核巨细胞常常在这些裂隙 状血管的周围, 多数不混合在癌成分中。 该型癌常有骨样或软骨样组织( 59%) , 但骨或 骨基质生成型癌、 癌肉瘤及梭形细胞肉瘤等各型中 很少产生多核巨细胞, 凡伴有此多核巨细胞者, 即归 属此型。 关于此型巨细胞组织来源的研究已取得明显进 展。 多数研究认为此多核巨细胞不是来源于上皮, 而 是来源于组织细胞。 免疫组化证实keratin、 EMA、 S- 100 等全部阴性, 而 Vimentin 阳性, 一些病例 actin 阳性。因此认为

13、这些巨细胞可能是对肿瘤细胞或其 表面抗原的反应。 该型化生性癌预后较好, 5 年存活 率达 68% , 此型间质的分级和巨细胞反应, 对于局 部复发和转移未见明显意义。 6讨论 6. 1概念 乳腺癌除导管及小叶上皮直接发生的各型乳腺 癌外, 乳腺上皮和肌上皮细胞发生化生或向不同形 式分化而导致产生一组异质性肿瘤, 表现为各种不 同的化生形式, 呈现多方向分化, 称为乳腺化生性 癌。 按照上述概念, 大汗腺癌( Apocrine 癌) 应属于 化生性癌。既往已将其归入特殊类型中 12 , 本文未 689 1998 年第25 卷第 9 期化 生 性 乳 腺 癌 做详细论述。 一些由乳腺固有组织发生

14、的癌, 尽管其 形态特殊, 不能算作化生性癌( 如神经内分泌癌) , 应 归入特殊乳腺癌内。 乳腺癌中经常出现鳞状上皮、 骨、 软骨基质、 多 核巨细胞等, 此时称伴有化生而不诊断为化生性癌, 只有化生成分超过 50% 占组成优势时诊断才能成 立。 6. 2分型 在 WHO 肿瘤组织学分类中, 乳腺化生性癌已 单列成项。 Wargotz 1近年总结 247 例将其分成5 型 并做了深入研究, 对化生性癌的认识作出一大贡献。 5 型分类发生率及生存率如表 3。 表 3247 例化生性乳腺癌分类比较 分型例数(% )5年存活率( % ) 鳞状细胞癌22(8. 9)63 梭形细胞癌100(40. 5

15、)64 癌肉瘤70( 28. 3)49 基质癌26( 10. 5)68 伴巨细胞化生癌29( 11. 8)68 6. 3各型间的鉴别诊断 梭形细胞癌、 癌肉瘤、 伴巨细胞化生癌等类型均 可有梭形细胞成分。它们之间的不同在于梭形细胞 癌较癌肉瘤分化好, 细胞幼稚性、 多形性、 活跃性等 均不及癌肉瘤。 此二型均不可有多核巨细胞, 如有多 核巨细胞即划入伴有骨巨细胞化生型内。基质型癌 可有骨或软骨样成分, 但无梭形细胞及骨巨细胞。 6. 4癌细胞组织来源 除鳞癌为导管上皮直接鳞化外, 其他各型均与 乳腺肌上皮有直接关系, 实际上有可能均来源于乳 腺的具有分化潜能的储备细胞。在正常情况下它们 既可分

16、化成上皮细胞也可分化成肌上皮细胞。在病 理情况下, 即可分化成梭形或肉瘤样甚至形成骨及 软骨样形态。 超微结构及免疫组化都支持这一观点。 伴有巨细胞化生癌中的巨细胞来源于组织细胞, 并 非上皮细胞化生。 参考文献 1Wargotz ES.Metaplastic carcinomas of the breast.V metaplastic carcinoma with osteoblastic giant cells. Hum Pathol, 1990; 21: 1142 2Wargotz ES. M etaplastic carcinomas of the breast. IV squamous cell carcinoma. Cancer, 1990; 65: 272 3Wargotz ES.Metaplastic carcinomas of the breast. spindle cell carcinoma. Hum Pathol, 1989; 20: 732 4Wargotz ES. Metaplastic carcinomas of the br