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1、内科基本技能操作一、胸腔积液胸膜腔穿刺术一、适应证 （10分）1、诊断性穿刺以确定积液的性质。2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。3、抽吸脓液治疗脓胸。4、胸腔内注射药物。二、准备工作（10分）1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。2、术者备白衣、帽子及口罩。3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因注射液、无菌手套、一次性使用无菌胸穿包（内含5ml注射器一支、洞巾一块、50ml注射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针2个）、送检胸水样本的容器（如试管、玻璃瓶、无菌培养瓶等）
2、、无菌止血钳（无夹管器时用其夹闭胶皮管）、无菌纱布和胶布。三、操作方法（70分）1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。4、用2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，一般先在穿刺点处注射一皮丘，然后垂直进针，边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药
3、，直至壁层胸膜。5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住（或使用胶皮管自带的夹管器），然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。也可用带三通的穿刺针进行穿刺。注射器抽满后，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。6、抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布（或直接使用胸穿包中的敷贴），稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。四、注意事项 （10分）1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10
4、mg，或可待因30mg以镇静止痛。2、操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。3、一次抽液不可过快、过多，诊断性抽液50100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压
5、。最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸腔穿刺亦可在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6、禁忌症：（1）出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。（2）血小板计数50109L者，应在操作前先输血小板。（3）体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。（4）皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。二、腹膜腔穿刺术一、适应症（20分）1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查，以协助诊断。（6分）2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（4分）3、腹腔内注射药物
6、。（4分）4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。（4分）5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。（2分）二、准备工作（30分）1、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方法，争取患者配合。并签署检查治疗知情同意书。（5分）2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。（5分）3、选择适宜的穿刺点：（10分）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器官且易愈合。侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断
7、性穿刺。少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。4、准备穿刺用具：消毒用具；穿刺包（内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾）；局部麻药。（5分）5、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分）三、操作方法（30分）1、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（10分）2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取浮水，并留羊送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，
8、并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将浮水引入容器中记量并送检。（10分）放液后拔除穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。（10分）四、注意事项（20分）1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。（4分）2、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。（4分）3、放液不宜过快、过多，
9、肝硬化患者一次放液一般不超过3000 ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排4000 ml-6000 ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。（4分）4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B超引导下穿刺。（4分）5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。（4分）三、骨髓穿刺术一
10、、适应症（10分）1、造血系统疾病的诊断与鉴别诊断，以及治疗效果的观察如各型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。2、某些代谢性疾病的诊断如戈谢病、尼曼匹克病。3、骨髓转移癌、疟疾及黑热病的诊断。4、采集骨髓液作细菌培养如伤寒、败血症。5、骨髓造血干细胞的分离、培养和骨髓移植。二、准备工作（10分） 1、2%利多卡因20ml 一支。2、消毒棉棒以及安尔碘。3、一次性血液学诊断骨髓穿刺包。4、如作骨髓细胞的免疫分型、融合基因、染色体等项目，需备抗凝紫管各一支。三、操作方法（70分）1、选择穿刺点：可选用的穿刺点有（1）髂后上棘穿刺点；（2）髂前上棘穿刺点；（3）胸骨穿刺点 ；（4）腰椎棘突穿刺
11、点。（20分）2、体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；髂后上棘穿刺时病人取侧卧或俯卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。（5分）3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。（10分）用2%利多卡因局麻局部皮肤、皮下以及骨膜。（5分）4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上，左手的拇指和示指固定穿刺点皮肤，右手持针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，针体与骨面约成45角，针尖斜面朝向胸骨骨髓腔），当针尖接触骨质后则旋转进针，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表示进入骨髓腔。（20分）5、拔出针芯，接上干燥的20ml注射器，适当用力抽吸，吸取量以0.10.2ml为宜。（5分）6、将抽取的骨髓液滴
12、于载玻片上，快速涂片数张。（3分）7、抽吸完毕，将针芯重新插入，将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压12分钟，再用胶布将纱布固定。（2分）四、注意事项 （10分）1、术前应作出、凝血检查，有出血倾向的患者操作时应特别注意，血友病患者禁止作骨髓穿刺。2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。4、用作细胞形态学检查的骨髓液不宜过多，以免影响有核细胞增生度的判定。5、有“干抽”现象时，可多部位穿刺。疑为多发性骨髓瘤、而常规部位穿刺阴性，可选择“骨痛点”穿刺。四、心电图描记法一、适应症：（20分）用于
13、诊断各种心律失常、心肌缺血/梗死，辅助诊断其它心血管系统疾病，以及临床各科的常规检查，借以了解患者的心脏情况；用于指导心血管系统某些疾病的治疗。二、准备工作：（10分）心电图机、心电图纸、导电糊（生理盐水）、棉签、检查床。三、方法：（60分）1、检查心电图机：检查供电电源电压与机器规定电压是否相符，接通电源；联接导联线、地线，将心电图机的各种参数归零、设置在备用状态；检查机器及导线、附件是否齐全、完整。2、给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。暴露胸部与手腕、脚腕，在胸部与手腕、脚腕规定的部位涂抹导电糊（生理盐水）后，
14、按要求联接导联线并检查联接是否正确。将电极板按照右上肢红线、左上肢黄线、左下肢绿线、右下肢黑线(此线与地线相通)、胸前白线的要求固定好。胸导联监测电极位置：V1，胸骨右缘第4肋间；V2，胸骨左缘第4肋间；V3，V2与V4两点连线中点；V4，左锁骨中线与第5肋间相交处；V5，左腋前线V4水平；V6，左腋中线V4水平；V7，左腋后线V4水平；V8，左肩胛线V4水平；V9，左脊旁线V4水平；V3RV6R，右胸部与V3V6对称处。3、根据医师要求记录心电图：一般应先描记常规12导联心电图，然后再描记特殊导联。4、记录完毕后再次核查心电图的记录是否正确、合格，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查
15、时间。5、术毕，取下导联线，檫去病人身上的导电糊，患者即可离去。四、注意事项：（10分）1、注意各种排除各种干扰如：紧张、电磁波、交流电、噪音等环境因素的影响，提高心电图记录的质量。2、分析心律失常时应记录足够长的心电图；怀疑急性心肌梗死时应及时复查心电图。3、每个导联前应有定标电压。4、本项检查无禁忌症。五、心肺复苏一、适应症各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、心搏微弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。二、准备工作三、操作方法1、捶击复律：从20-25cm高度向胸骨中下1/3段交界处捶击1-2次，部分患者可瞬间复律。如患者清醒，嘱用力咳嗽，通过提高胸内压终止室性心动过速，称为咳嗽复律。2、人工呼吸：胸廓无起伏，又无气流呼出，表示无呼吸，应口对口呼吸或口对鼻呼吸。术者以置于患者前额的手的拇指与示指捏紧患者鼻孔，深吸一口气，将自己的口唇贴紧患者唇作深而快的用力吹气，直至患者胸部上抬，自然呼气。两人则每5秒扩张一次，单人每15秒扩张两次。亦可面罩吸氧。3、胸按压：将示、中指横放在剑突上方，手指上方的胸正中部位为按压区。术者将一手掌根部放在按压区，与患者胸骨长轴平行，另一手叠放在前一手背上，两手相互扣锁或伸展，肘应伸直，垂直向下按压胸骨，上下3-5cm，速度80-100次/分
