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1、“十一五”国家级规划教材新世纪全国高等中医院校规划教材,中 医 妇 科 学,第十二章 妇科杂病,凡不属于经、带、胎、产疾病范畴，而又与妇女解剖、生理、病因病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。,病因病机,起居不慎，感受外邪 脏阴亏虚，情志不调 禀赋不足，气血虚弱,治 疗,重在整体调补肾、肝、脾功能，调理气血，调治冲任、胞宫，以恢复其生理功能。 疗程较长。,第一节 癥瘕,目的要求： 1、熟悉癥瘕的病因病机。 2、掌握其定义及辨证论治。,定 义,妇女下腹结块，伴有或胀、或痛、 或满、或异常出血者，称为癥瘕。 癥：有形可征，固定不移，推揉不 散，痛有定处，病属血分。 瘕：假聚成形，聚散无常
2、，推之可 移，痛无定处，病属气分。,一般癥属血病，瘕属气病，但临床常难以划分，故并称癥瘕。 灵枢水胀论述了肠覃、石瘕发生的病因病机及临床特点，今天看来应属于妇科癥瘕的范畴。癥瘕病名见于神农本草经及金匮要略疟病篇。诸病源候论较全面地阐述了癥瘕的病因病机级临床证候特点，病因多责于脏腑虚弱，气候变化，寒温不调，饮食生冷不洁，并根据病因、病形分别命名为七癥八瘕。备急千金要方、外台秘要皆遵曹氏所论治疗癥瘕。明清医家不再将癥瘕分为七癥八瘕。肠覃、石瘕、七癥八瘕，不过是古人的一种辨证分类方法，今人不必拘泥。,西医子宫肌瘤或卵巢肿瘤、盆腔炎症包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等可按本病
3、论治。,病因病机,癥瘕的发生，主要由于机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或情志因素、房室所伤、饮食失宜，导致脏腑功能失常，气机阻滞，淤血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚下腹胞宫，日月相积，逐渐而成。由于病程日久，正气虚弱，气、血、痰、湿相互影响，故多相互兼夹而有所偏重、极少单纯的气滞、血瘀或痰湿。主要病因病机可归纳为气滞血瘀、痰湿淤结、湿热瘀阻和肾虚血瘀。,气滞血瘀,情志内伤 肝气郁结 经行产后 风寒侵袭,气滞血瘀 邪与血搏,滞于冲任 子宫,积聚成块,癥瘕,素性忧郁或情志内伤，肝气郁结，冲任阻滞，血行受阻，齐聚血凝，积而成块；或经行产后，血室正开，风寒侵袭，血脉凝涩不行，邪气与余血相搏结，积
4、聚成块，逐日增大而成癥瘕。,痰湿瘀结,脾阳不振 饮食不节,脾失健运,水湿不化 聚而成痰,癥瘕,与气血相搏，凝 滞气血，痰湿瘀 结积聚不散,痰浊下注,素体脾虚，脾阳不振，或饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝集为痰痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿淤结冲任、胞宫，积聚不散，日久渐生癥瘕。,湿热瘀阻,经行产后 胞脉空虚 湿热入侵 肝郁脾虚 郁而化热,与余血相结,滞留冲任 子宫,气血循行不利， 湿热瘀阻不化,癥瘕,经行产后，血室正开，胞脉空虚，正气不足，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任宫胞，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。,肾虚血瘀,先天肾气不足后天伤肾,肾虚则气滞血瘀,瘀血久积 化精匮乏,癥瘕,肾藏精，主
5、生殖，妇人以血为本，气血之根在于肾。,诊 断,1、病史：有情志抑郁、经行产后感受外邪、月经不调、带下异常等病史。 2、临床表现：初起可无症状，增大时妇人下腹部胞宫有肿块，或兼胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常等症状者，即可诊为癥瘕。 3、检查： （1）妇科检查：盆腔内可触及子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎症性肿块，或陈旧性宫外孕包块。尤以子宫肌瘤多见，故要进一步识别子宫肌瘤生长的部位。,诊 断,（2）、辅助检查： 宫颈刮片、阴道镜、宫颈管内膜活检。 X线、B超、CT、MRI、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜、诊刮等。 ESR、CA-125、AFP、碱性磷酸酶、激素水平、其他肿瘤标志物等。,子宫肌
6、瘤,最常见的妇科良性肿瘤。由平滑肌和纤维结缔组织增生构成的肿物。 分类：肌壁间、浆膜下、粘膜下肌瘤。 好发年龄：3050岁。 症状：月经过多、经期延长、不孕（3440%）。,卵巢畸胎瘤,属于生殖细胞肿瘤。由多胚层组织构成。 成熟畸胎瘤为最常见的卵巢良性肿瘤，又称“皮样囊肿”。 好发于20-40岁。 肿瘤可含外、中、内胚层组织，腔内为油脂、毛发、骨质等。,双侧多囊性卵巢恶性肿瘤,盆腔子宫内膜异位症,发病率呈增高趋势 多见于25-45岁 症状：渐进性痛经，不孕，月经过多、经期延长或经前点滴出血等。 体征：子宫后倾固定，宫骶韧带结节、触痛，附件囊肿。,输卵管包块,输卵管积液（慢性炎症） 陈旧性异位妊
7、娠包块,鉴别诊断,首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别；然后识别妇科良性癥瘕锁设计的主要病种，如果卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。其鉴别主要见下表（12-1）。,辨证论治,中医药治疗癥瘕，在选择非手术治疗癥瘕的适应范围后，辨证论治。气滞血瘀者，行气活血，化瘀消癥；肾虚血瘀者，补肾活血，消癥散结。临证新病多实，易攻易破；久病不愈，或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。术后有淤滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。正如医学入门妇人门指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻
8、施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化”。,气滞血瘀证,主要证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错；舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。 治 法：行气活血，化瘀消癥。 方 药：香棱丸或大黄蟅虫丸。 （1）香棱丸（济生方）加桃仁、瞿麦、八月札、海藻 木香 丁香 京三棱 枳壳 青皮 茴香 莪术 川楝（lin）子 原方治五积，破痰癖，消癥块及冷热积聚。,方中木香、丁香、茴香温经理气，疏通络脉气机，青皮、枳壳疏肝解郁，行气消胀，川楝子行气止痛，除下焦郁结，佐三棱破血中之滞，莪术逐气分之血瘀，加强行气导滞之功，朱砂
9、镇心凝神。全方以行气散结止痛见长。加桃仁、八月札、瞿麦、海棠，加强其活血利水、软坚消癥的作用，共收活血化瘀、理气散结、消癥止痛之功效。 若经行量多，或经漏淋漓不止，加炒蒲黄、五灵脂、血余炭；月经后期量少，加牛膝、泽兰、川芎；经行腹痛加延胡索。 （2）大黄蔗虫丸（金匮要略）,痰湿瘀结证,主要证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有淤斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。 证候分析：痰湿内结，阻滞冲任胞宫，血行受阻，痰湿淤结，日久成块。痰湿内聚则结块不坚，聚于胞宫则固定难移。瘀血阻滞气机，血失统摄，则经行量多，淋漓难净。经间湿邪下注则
10、带下量多。痰湿瘀血内滞，经脉气血巡行不利，则胸脘痞闷，腰腹疼痛。舌胖，紫黯有淤斑，舌苔腻厚，脉弦滑皆为痰湿淤结之征。 治 法：化痰除湿，活血消癥。 方 药：苍附导痰丸（方见闭经）合桂枝茯苓丸（方见胎漏、胎动不安）。,随证加减,脾胃虚弱，纳差神疲，加党参、白术。 胸脘痞闷食少加鸡内金、神曲。 腰痛加寄生、续断。 腹坠痛加槟榔。 顽痰胶结，日久不去，加瓦楞子、昆布、急性子。,随证加减,形体壮实，可加金礞石、葶苈子。 湿痰化热，带多色黄、少腹坠胀，加虎杖、白花蛇舌草。,湿热瘀阻证,妇科证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白相杂；兼见身热口渴，心
11、烦不宁，大便秘结，小便黄赤；舌黯红，有淤斑，苔黄，脉弦滑数。 证候分析：湿热之邪与余血相搏结。瘀阻胞宫冲任，久则结为症瘕，邪正交争，病势进退，则痛热起伏。经脉阻塞，触之剧痛。邪热内扰，血失统摄，则经行量多，经期延长。湿热下注，邪热熏灼，损伤带脉，则带下量多，色黄或赤白混杂。邪热留恋伤津，则身热、口渴、心烦、便结、溲黄。舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数为湿热瘀结之象。 治 法：清热利湿，化瘀消癥。 方 药：大黄牡丹皮汤加木通、茯苓。 大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝,随证加减,腹部包块触痛明显，加三棱、莪术、炮山甲破瘀消癥。 若为脓肿形成或肿块蒂扭转合并感染，应采用综合措施或手术。,肾虚血瘀证,妇
12、科证候：下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰膝酸软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。 证候分析：先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾气虚则气血瘀滞，故下腹结块；肾虚血瘀，胞脉阻滞，不通则痛故经来腹痛，婚久不孕或流产；腰为肾之腑，肾开窍于耳，肾虚故腰酸膝软，耳鸣，舌黯，脉弦细，均为肾虚血瘀之证， 治 法：补肾活血，消癥散结。 方 药：补肾祛瘀汤（方见子宫内膜异位症）或益肾调经汤（方见痛经）。,外治法,1、敷贴法：三品一条枪（医宗金鉴外科心法）：白砒、白帆、雄黄、乳香，加工制成药饼及酊剂，消毒备用。贴服宫颈外口或插入宫颈管。适用于宫颈癌早期冀癌前病变或肥大性宫颈炎
13、。 2、介入治疗：经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤。严格掌握适应证，未生育者不宜介入治疗，以免影响卵巢血流，导致卵巢功能早衰。,其他治法,中药外敷 1、山甲20g，当归、白芷、赤芍各10g，小茴香、生艾叶各30g。装入长21cm、宽15cm的布袋中隔水蒸20分钟后，放于小腹，再放置热水袋，每晚一次，每次20分钟，30天为一疗程。 2、大黄、芒硝各100g，香附200g，拌米醋适量，炒热后外敷小腹部，每天一次，药凉为度。,其他治法,中药外敷 3、炒粗盐5001000g，或醋拌坎离砂（当归37.5g 、川芎50g、防风50g、透骨草50g、铁屑10g） ，布包敷于下腹部。适用于气滞血瘀型。
14、 4、软坚膏：大枫子仁、木鳖子仁、铜绿、白矾各一份，共碾成泥膏，敷于腹部患处。干燥后可加食醋少许调和。适用于湿热瘀结证型的癥瘕。,其他治法,饮食疗法 1、大白萝卜1个，白米50g。先煮萝卜，熟后绞汁去渣，用萝卜汤煮米成粥。用于气滞痰结型。 2、鸡蛋2枚，壁虎5只，莪术9g。上三味加水400ml共煮，待蛋熟后剥皮再煮，弃药食蛋，每晚1枚。用于气虚血瘀型。,其他治法,饮食疗法 3、鲜藕120g，鲜茅根（切片）120g。用水煮汁，代茶饮，不拘时，频饮。用于血热瘀阻型。 介入治疗：经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌。,手术治疗,手术指征 （1）恶性肿瘤，宜早期手术根治（晚期可
15、选择术前、术后放疗、化疗）。 （2）子宫肌瘤（石瘕） 子宫增大超过1012周妊娠子宫，玻璃样变、囊性变、红色样变或子宫出血不能控制。 （3）卵巢肿瘤：直径超5cm、保守治疗36个月未缩小，或破裂、蒂扭转。,手术方式,腹腔镜、宫腔镜、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、卵巢肿瘤摘除、附件切除等。,转归与预后,中医药治疗良性肿瘤，大多有效。湿热瘀阻者，迁延日久，常遗留腰腹部疼痛，难以在短期内康复。盆腔炎症包块、陈旧性血肿、卵巢非赘生性囊肿大都可通过中医药治疗而加速康复。 预防与调摄 坚持做好妇女卫生保健工作，定期开展以防癌为主的妇科病普查。40岁以上者，最好每年普查一次，以期早发现，早治疗。患病后，及时采取有效的综合治疗措施，在治疗中定期复查，排除恶性病变。一经明确诊断为恶性肿瘤，按恶性肿瘤及早论治。,
