神经内科病历模板.

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1、;神经系统检查:1、精神状态:意识清楚,记忆力,定向力,理解力,判断力,计算力正常,自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。2、颅神经:1)嗅神经:嗅觉正常。2)视神经:视力:近视力左5.3,右5.3,远视力因卧床未查。视野:无缺损。眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在,动脉:静脉=2:3,反光射正常,无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。3)动眼神经、滑车神经、外展神经:睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆,光反射(直接,间接)正常,聚辏反射正常。4)三叉神经:无面部痛觉减退,无触觉减退。颞颊部无肌萎缩,颞咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,双角膜反射存在,下颌反射正常。

2、5) 面神经:两侧面部对称,无面肌痉挛。鼻唇沟对称,鼓腮无漏气,双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。6)前庭蜗神经:双侧Rinne实验均气导骨导,Weber试验居中。Schwabach试验正常。7)舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑,饮水无呛咳,双侧软腭上台对称,悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉正常。8)副神经:转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。9)舌下神经:伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。3、运动系统:肌容积:躯干及四肢肌肉未见萎缩,不自主运动:无。肌张力:正常。肌力:正常。共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调,无反击征。步

3、态:足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。4、感觉系统:浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。深感觉:肢体关节位置觉,振动觉无障碍,深部压痛觉正常。复合感觉:图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。反射深反射:肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射(+),无髌、踝阵挛。浅反射:腹壁反射正常,肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign),戈登征(Gordon sign),克尼格征(Kernig sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。5、植物神经功能检查:皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,双侧肢体皮温正常,无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。

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