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1、入 院 记 录姓 名：彭云 职 业：无性 别： 女 工作单位：无年 龄： 55 联系人：谭小洪民 族： 汉族 电 话：婚 姻： 已婚 联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍 贯： 湖南衡阳 病史陈述者：本人住 址： 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期：2014-6-14发病节气：寒露 记录日期：2014-6-14主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，
2、故于今日到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。系统回顾头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。消化系统：无
3、反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。婚育史：
4、适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。体格检查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰
5、音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。入院诊断：中医
6、：颈椎病 气滞血瘀 西医：1、颈椎病（混合型）； 2、胃窦炎。病历分型：A型医生签名：首次病程记录 患者彭 云，女，55岁，汉族，因头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年于2014年06月14日15时36分经门诊入院。 患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳
7、食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。 体格检查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心
8、界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脉弦涩。 辅助检查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。 中医诊断依据：
9、患者以头昏、头痛伴颈部僵硬不适为主要表现，当属中医颈椎病范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为气滞血瘀型。 患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据： 1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2、查体：颈强，颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（）。 3、辅查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。 入院
10、诊断：中医：颈椎病 气滞血瘀 西医：1、颈椎病（混合型）； 2、胃窦炎。 中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别： 两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。 西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。 诊疗计划： 1、针灸科常规护理级。 2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。 3、以行气活血，通络止痛为治则。 针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。
11、 针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。 方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。 4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。 5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。 6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。 7、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。 住院医师： 副主任医师：2014年06月15日18时54分 副主任医师查房记录 今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固
12、定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水
13、解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参15g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 沉香12g 代赭石先煎25g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 2付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。 副主任医师： 2013年06月16日08时20分 科主任查房记录 今日随科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1
