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1、临床资料：一般资料：姓名：应某某 性别：男 年龄：64岁 出生地:浙江省 职业：其他 民族：汉族 婚姻：已婚 主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此
2、，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：123/70mmHg头部及其器官：巩膜：轻度黄染 专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。 系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1营养筛查结果：阴性 康复筛查结果：阴性一般资料：姓名：应某某 性别：男 年龄：64岁 出生地:浙江省 职业：其他 民族：汉族 婚姻：已婚 主诉：发
3、现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，
4、育1子1女，子女健康。家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：123/70mmHg头部及其器官：巩膜：轻度黄染 专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。 系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1营养筛查结果：阴性 康复筛查结果：阴性护理：术前护理：1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。3.心理护理关心、安慰、帮助患者，解除患者忧虑，增强治疗信心。4.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂
5、饮食。5.口腔护理保持口腔清洁，行口腔护理3次日。6.病情观察(1)观察腹痛的部位、性质、程度。(2)观察有无寒战高热，及降温效果。(3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。(4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。7.术前健康指导(1)讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。(2)患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞而引起皮肤瘙痒黄疸等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。(3)指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。(4)手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，
6、痰液粘稠者给予雾化吸入。(5)做好各项检查知识宣教。术后护理：1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。2.病情观察密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。3.引流管的护理密切观察腹腔引流管、胃肠管、尿管引流液的颜色性质和量。(1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血；(2)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以
7、免引流不畅而致并发症。4.基础护理(1)感染的预防采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液逆流引起感染。卧床期间，加强翻身拍背，防止肺部感染。(2)皮肤护理及时更换被引流液浸湿的敷料，防止引流液刺激和损伤皮肤。卧床期间，加强翻身预防压疮。(3)口腔护理禁食期间每日行口腔护理3次日。(4)尿道口护理保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次日。5.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。6.心理护理案例分析：护理诊断/措施/预期目标：1有皮
8、肤完整性受损的危险 与局部持续受压、皮肤脆弱有关 预期目标：患者/家属能识别可造成皮肤损伤的危险因素。（1）评估皮肤损伤发生的危险因素（2）向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素；（3）压疮预防：避免局部组织长期受压，减轻压力；减轻摩擦力避免出现剪切力2有跌倒的危险：与疲乏、无力、头晕等有关。预期目标：病人及家属能描述增加跌倒危险的因素；病人及家属能为自己及患者采取自护和防范措施；病人在住院期间不发生意外受伤。（1）患者卧床时应将床栏拉起；（2）妥善固定床单位、平车和轮椅；（3）穿合适的衣裤和防滑拖鞋；（4）转运病人过程中，需交接病人跌倒风险情况；（5）向病人宣教病房环境，包括卫生间
9、的位置及如何是使用床单位和呼叫器等；（6）向病人及家属宣教有关跌倒风险的评估及干预措施；鼓励病人和家属在需要时寻求帮助；3自理缺陷 与手术后的疲乏和疼痛等有关。预期目标：患者在住院期间能安全地进行或参与进食、穿着、洗漱、如厕自理活动；患者卧床期间生活需要能得到满足；患者在住院期间能使用辅助器械以达到自我护理。（1）评估患者的自理能力，是否需要辅助器械，出院后是否需要家庭健康照顾；（2）与患者一起制定一个短期目标。在患者活动耐力范围内，帮助从事部分生活自理活动和运动；（3）卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理；（4）进食自理缺陷者：尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助；保证饮食的
10、软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力；提供适当的用具和体位。穿着、修饰自理缺陷者：穿衣时提供适当的隐蔽条件；经常给予鼓励，必要时提供帮助；计划日常活动，安排患者在活动前先休息；鼓励患者穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。4潜在并发症：出血（腹腔出血）（1）严密监测神志，生命体征，尿量及末梢循环情况，必要时测CVP;（2）评估腹部体征，观察有无腹痛，腹胀，腹膜刺激征等情况，评估伤口敷料渗出情况;（3）观察并记录腹腔引流管，引流量、色性质，保持引流通畅；（4）取合适卧位，注意保暖。遵医嘱吸氧；（5）建立静脉通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足，补充凝血物质，保持输液通畅；（6）监测血常规、血电解
11、质、凝血功能等；（7）必要时做好手术的准备。5潜在并发症：胰瘘、胃肠瘘、胆瘘（1）评估生命体征，腹部体征和引流液情况；（2）观察术后患者有无发热，腹痛，腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等症状和体征；（3）评估伤口敷料情况，评估引流液颜色、量、性状，必要时行引流液淀粉酶、胆红素测定；（4）监测体温和血常规的变化；（5）维持有效胃肠减压,必要时遵医嘱禁食（6）有效固定引流管，防止意外滑脱；（7）保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、折叠及受压；（8）遵医嘱使用抗生素及生长抑素；（9）切口若有胃、肠液渗出者应注意皮肤护理；（10）必要时做好术前准备。6潜在并发症：发热（1）监测生命体征及观察有无脱水的征兆（2）卧
12、床休息、室内通风、衣着被褥适宜（3）维持足够的液体摄入以预防脱水，必要时静脉补液，维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量（4）根据病情遵医嘱选择不同降温方式、评价降温效果（5）保持口腔、皮肤清洁，及时更换衣裤（6）高热者遵医嘱吸氧（7）给予清淡、易消化高热量、高蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食7潜在并发症：导管相关性血流感染（CRBSI）（1）严格遵守手卫生制度（2）根据需要选择抗菌导管，穿刺时最大无菌屏障保护（3）2%洗必泰或5%碘伏皮肤消毒（4）每天评估是否需要继续留置导管（5）评估患者有无发热、寒颤或置管部位有无红肿、硬结、或有无脓液渗出等（6）监测血常规和血培养等（7）敷料更换，常规
13、至少每7天更换1次无菌透明敷料，如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液等需立即更换；肝素帽消毒、更换（8）当导管不再需要时或一旦诊断为CRBSI时，应当立即拔出导管8潜在并发症:静脉血栓栓塞（1）评估有无静脉血栓形成的危险因素（2）监测凝血功能、血常规、D-二聚体，多普勒血管超声等检查结果（3）促进血液回流：抬高下肢、穿弹力袜等（4）防止血液高凝状态：多饮水、补充足够液体、进食低脂高纤维素易消化饮食。保持排便通畅（5）告知患者及家属，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时及时通知医护人员9 潜在并发症：非计划性拔管（1）有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识（2）加强对置管患者的巡视，按
14、导管的风险程度做好评估记录（3）准确评估患者的意识状态，置管的耐受程度及性格特征（4）遵医嘱使用镇静镇痛药物，达到理想镇痛镇静水平（5）在执行护理操作中，严格遵守操作规范（6）告知患者及家属各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识（7）一旦发生非计划性拔管，应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。10 潜在并发症 高血糖/低血糖1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。三餐热量分配食物的选择2.运动治疗的护理活动时最好随身携带甜点心及病卡以备急需。3.药物护理（1）口服降糖药物护理（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。4.预防感染5.并发症的护理（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l2h留取标本送检尿糖、尿体及血糖、血酮体等。（2）低
