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1、神经外科基本知识,头皮的解剖,头皮的解剖：依次为皮肤，皮下组织，帽状腱膜，腱膜下层，骨膜。 1.皮肤：特点厚而致密，血管及淋巴丰富，内含大量的汗腺、皮质腺、毛囊及头发，发根穿过真皮直入皮下组织内，因而易于隐匿细菌。,头皮的解剖,2.皮下组织：位于皮下和帽状腱膜之间 皮下组织由具有连接皮肤和帽状腱膜的致密纤维性小梁，将皮下组织分隔成许多小叶，其间充满脂肪、血管和神经。纤维性小梁把皮肤和帽状腱膜层紧密结合宛如一层。头皮自颅顶撕脱时，常将此三层一并撕脱，使颅骨骨膜暴露。,头皮的解剖,3.帽状腱膜：为白色坚韧的膜状结构，前连额肌，后连枕肌，侧方与颞浅筋膜融合。,头皮的解剖,4.腱膜下层：为薄层疏松结缔
2、组织，与颅骨外膜疏松结合，其中有许多导血管与颅内静脉窦相通。化脓感染时，感染可沿导血管延入颅内静脉窦，引起颅内感染或栓塞。,头皮的解剖,5.骨膜：贴附于颅骨表面，在颅缝处贴附紧密，其余部位贴附疏松，故骨膜下血肿可被局限在一块颅骨的范围之内。骨膜对颅骨的营养有一定的关系，但部分骨膜被剥离后，颅骨常不至于坏死。,头皮的血管、神经及淋巴,1.血管：头皮的血液供应非常丰富，动静脉之间有多个吻合支，若头皮创伤破裂，则出血凶猛，甚至导致休克。供应头皮的血管来自颈内外动脉系统，有额动脉、眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉、以及枕动脉，与动脉伴行得静脉，其血液都回流至颅内静脉窦，仅枕和颞部的静脉血，部分回流至颈外静
3、脉，头皮的静脉借导血管与板障静脉、静脉窦相通。,头皮的血管、神经及淋,2.神经：除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌外，颅顶部头皮的神经都是感觉神经。额部皮肤主要由三叉神经第一支眶上神经和滑车上神经分布。颞部皮肤主要由三叉神经第三支下颌神经的耳颞神经分布。耳廓后面的皮肤由颈丛的分支耳大神经分布。枕部皮肤由第二颈神经的枕大神经和颈丛的枕小神经分布。如枕大神经附近的瘢痕、粘连可引起枕大神经痛。,颅骨的解剖,颅骨分为脑颅和面颅。脑颅由8块骨组成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颞骨和顶骨。它们共同构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖，由额骨、枕骨和顶骨构成。,脑膜,脑的表面有三层被膜 由外向
4、内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。 1.硬脑膜由两层坚硬致密的胶质纤维构成，缺乏弹性，在两层之间有薄层的网状组织，有血管和神经从中通过。其外层附于颅骨内表面，称为骨膜层，内层则称为脑膜层。,脑膜,2.蛛网膜：蛛网膜薄而透明，缺乏血管及神经。蛛网膜与硬脑膜之间是硬脑膜下腔，与软脑膜之间是蛛网膜下腔，腔内有蛛网膜小梁，充满脑积液。,脑膜,3.软脑膜：软脑膜薄且透明，紧贴于脑的表面，伸入到脑的沟裂中。脑的血管在软脑膜内分支成网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。,脑的组成,脑脊液,在珠网膜下腔和脑室中，充满无色透明的液体脑脊液。正常成
5、年人脑脊液的总量为100-150ML，其比重为1，呈弱碱性。脑室内的脉络丛是产生脑脊液的主要结构，每日的分泌量约在400-500ML。,脑脊液的流动方向,瞳孔的观察,正常成人瞳孔成圆形，直径2-4mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。,瞳孔的观察,颅脑损伤时的瞳孔变化1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、
6、意识障碍，提示脑受压或脑疝。3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。,瞳孔的观察,4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致。5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。,颅神经,嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,颅神经,第一对叫做嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉. 第二对叫做视神经，主管眼睛的视物功能. 第三对动眼神经，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小. 第四对滑车神经，主管眼
7、球向外下方的运动. 第五对三叉神经，此神经分为两部分，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉；较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。 大的感觉神经又分为三支： 第一支叫做眼支，主要负责眼裂以上之皮肤、粘膜的感觉，如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。 第二支叫做上颌支、主管眼、口之间的皮肤、粘膜之感觉，如颊部、上颌部皮肤、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。,颅神经,第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。 第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉。 第八对
8、前庭蜗神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。 第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。 第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。 第十一对副神经，主要负责转颈、耸肩等运动。 第十二对舌下神经，主管舌肌运动。,肌力分级,0级：完全瘫痪 级：可见肌肉收缩，但无肢体运动 级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动 级：可克服地心引力而做有限的主动运动 级；能做抵抗阻力的运动，但力量不足 级
9、：正常肌力,格拉斯哥昏迷分级,在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总分15分，最低分3分。14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷， 8-4分为重度昏迷，且预后极差。,格拉斯哥昏迷分级,失语分类,失语分类,运动性失语：患者对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，阅读时能理解词意，合并有书写障碍。主要由于额下回后部受损所致。,失语分类,感觉性失语：表示为患者不能理解他人的语言，听力尚好，也能发音，但发出的词汇杂乱无章。无语言表达能力，且阅读和书写都有障碍。主要是由于颞上回
10、后部受损所致。,意识的观察?,嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,腰穿,腰穿,腰穿检查常取34或45腰椎间隙进行，这样就不会损伤脊髓神经。再者脑脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白细胞外，大部分是水，而且循环得很快。成人脑脊液总量为120150毫升，其产生的速度24小时为400500毫升，每天更新45次，也就是说脑脊液不断产生，不断吸收，经常处于不断更新状态，以保持动态平衡。所以，腰穿时取出24毫升脑脊液，10分钟即可补足，对身体不会产生影响。因此，如果病情需要作腰穿检查时，病人和家属应和医生很好地配合。,腰穿术后为什么要去枕平卧46个小时，不是更多或更少？,腰穿时脊髓腔中的脑脊
11、液部分丧失，颅内压力要高于脊髓腔压力，脑脊液必然从颅内流向脊髓腔，去枕平卧就是去除重力因素所致流动过快。为什么是46小时，因为这个时间后脊髓腔和颅内之间脑脊液流动基本恢复原有平衡，脑脊液生成也一定程度补充腰穿时所失去。,颅压高的症状,头疼 呕吐 视乳头水肿,颅内压分级,正常压力为5-15mmHg 轻度增高：15-20mmHg 中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于40mmHg 一般多将压力大于20mmHg作为需要采取降颅压处理的界限。（儿童为051kPa）。,脑灌注压,对于重型颅脑损伤伴昏迷者（GCS8）应进行ICP监护，而且同时行脑灌注压（CPP）监测。这样不但能了解脑血流量，同时也可了解脑供氧量。 脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压 正常值为：70-90mmHg,特殊药物,20% 甘露醇：临床用于降低颅内压，减轻颅高压症状，作为小分子晶体必须快速输入才能起作用，一般输入250ML需要20分钟左右。穿刺部位不能随意乱动，以免甘露醇漏出血管，,特殊用药,尼莫同：扩张血管，改善脑供血，用于预防脑血管痉挛及治疗急性缺血性脑血管病。输入速度宜慢，若输入速度过快，可引起病人低血压。,
