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1、胸膜肿块、胸膜下肺实质肿块和胸壁肿块的鉴别边缘不完整征提示为肺外病变；光滑的、不完整的、逐渐移行的、边缘与胸膜呈钝角的肿块位于胸膜或胸壁；边缘毛糙的、与胸膜成锐角者可诊断为胸膜下肺周围病变。胸膜病变外侧缘与胸壁不能分辨，内侧缘光滑与胸壁呈钝角，有时可见胸膜尾征，即肿块的上和（或）下端与胸膜影相延续。胸膜外病变可见肋间脂肪层与筋膜层界限消失、胸壁内肿块、肋骨破坏、偶见肋间隙增宽。有时胸膜下肺内病变可完全类似胸膜肿块。但可有提示病情真正性质的另外征象：边缘不清或毛糙；伴有线状阴影；结构不均匀，如有小透亮区或支气管气像；与胸膜呈锐角。这些征象的出现，应考虑到结核、真菌病、肺梗死机化、机化性肺炎、圆形
2、肺不张、肺肿瘤（肺癌、转移瘤、淋巴瘤）、类风湿结节等。胸腔内的外周肿块影是胸膜外的、胸膜的或肺内的有时鉴别困难。例如：位于肺外周的转移灶或良性肿瘤边缘往往是光滑的。较大的肺内肿块与胸壁可呈钝角。而起源于胸膜，尤其是起源于壁层胸膜的带蒂肿块突向胸膜腔或肺内时可与胸壁呈锐角。有时，胸壁肿瘤亦可突向肺野与胸壁呈锐角。当胸膜肿瘤侵及肋骨或胸壁肌肉时，与胸壁肿块几乎无法区分，但病灶的中心位置对鉴别有一定帮助。若肿块主要向胸壁内突出则提示为胸壁肿块侵犯胸膜；如肿块主要向胸腔内突出则倾向于胸膜肿块。胸壁肋间神经鞘瘤常无临床症状，多数为体检发现，部分以胸痛为首发症状就诊。好发于脊柱、躯干及肌肉深部，胸部神经鞘
3、瘤70%80%位于后纵膈脊柱沟旁区，而起源于肋间或脊神经根胸壁神经鞘瘤仅占5.4%。与邻近肋骨紧贴，部分位于肋间沟内。文献报道其临床病史较长，多见于3050岁之间，无性别差异，良恶性比例约为10:1，多数情况为单发。主要包括AntoniA型和AntoniB型。当肿瘤较小时，以AntoniA型为主，细胞排列紧密，相应影像表现较为均匀一致；当肿瘤较大时，以AntoniB型为主，表现为疏松空泡或网状结构，影像表现以囊变、坏死为主。其他部位如脊柱、肌肉深部结构较疏松，肿瘤生长不受限，当发现或出现症状时已较大，因此密度以不均匀为主，而胸壁肋间神经鞘瘤位于脏层、壁层胸膜或两者之间，生长空间受限，多呈丘状、
4、类圆形。CT表现多为单侧孤立性肿块。由于胸壁神经鞘瘤可位于脏层、壁层胸膜或者脏-壁层之间，受生长空间的限制，多呈边界清晰的圆形、椭圆形肿块，一般肿块相对较小，多5cm 瘤肺界面清晰。肿块与周围肺组织分界清晰，对照其病理是由于良性神经鞘瘤表面有完整包膜。肿瘤基底紧贴胸壁，向胸腔内膨胀性生长，与胸壁呈钝角，若病变较大，病灶中心层面位于肺内，可与胸壁呈锐角。较小时密度多均匀，由于神经组织内含脂质相对较多，平扫其密度常常等或稍低于同层面的肌肉密度；而肿块较大时，密度多不均匀，其病理基础是由于存在少细胞的AntoniB型为主，细胞稀疏，排列呈网状，血管较少，伴囊变出血钙化肿瘤的强化程度，理论上与Anto
5、niA型和B型的比例、排列顺序、特征以及肿瘤内含纤维成分的多少密切相关。因此神经鞘瘤的强化程度变化较大，从轻度到显著强化均可以存在，甚至在同一肿瘤的不同分布区域，可表现出轻微强化和显著强化并存现象。胸壁神经鞘瘤多起源于肋间神经沟，缓慢生长的肿块对邻近肋骨进行慢性压迫，容易导致骨质吸收形成凹陷切迹，但无明显的骨质破坏和骨膜反应，此征象是肋间神经鞘瘤较具特征性的表现。发生在肋间的神经鞘瘤可引起相应肋间隙增宽。以下征象有助于判断肿瘤起源于胸壁：肿瘤常位于肋间隙内，相应肋间隙增宽，肋骨骨质有吸收或硬化改变。肿块较大凸向肺内者，与相应胸壁交角呈钝角且邻近肺野清晰邻近周围组织器官受推压改变，边界清晰。鉴别
6、诊断：一、结核性胸膜炎结核菌侵犯胸膜或对于结核菌过敏者均可引起结核性胸膜炎。浆液性渗出和纤维素渗出是结核性胸膜炎的基本变。浆液性渗出可表现为胸腔积液，纤维素渗出形成胸膜增厚、黏连，并可将胸腔积液包裹形成包裹性积液。结核性胸膜炎早期可有胸痛、发热、疲乏、食欲不振。其中胸痛和发热是常见症状。胸痛与呼吸及胸腔积液量有关，无胸腔积液或胸腔积液量少时往往出现胸痛，呼吸时可加重疼痛。胸腔积液量较多时可出现气短。结核性胸膜炎及时抽出液体和抗结核治疗，可在一个月左右明显好转。如治疗不及时，形成包裹性积液时，可较长时间不能完全吸收。胸膜增厚黏连和钙化是结核性胸膜炎治愈的表现。CT表现：胸腔积液在CT影像上表现胸
7、腔内的液性密度影像。较多量的胸腔积液可压迫临近的肺脏。在X线胸片少量积液时，液体停留在后肋膈窦。由于CT扫描为仰卧位，胸腔内游离积液在胸腔内散开，但仍以胸腔后下部较多。包裹性胸腔积液也可好发于后下部。因而胸腔积液时应对后肋膈窦扫描完全。通常平扫即可满足诊断需要。有时为了做鉴别诊断需要做增强扫描，鉴别包裹性积液与肺脓肿可做多平面重建，以全面显示病变与胸膜及肺结构的位置关系。（胸膜结核：多继发于肺内结核而形成胸膜肉芽肿性改变，中央见低密度的干酪样坏死，可伴有邻近骨质破坏，以增强后典型的环形强化为特征，结合临床发热、盗汗、血沉增快、结合菌素试验阳性可明确诊断。）胸膜肿瘤胸膜肿瘤从胸膜间皮发生的有间皮
8、瘤，从胸膜间皮外组织发生的肿瘤有脂肪瘤、神经鞘瘤、血管瘤、表皮样囊肿、脂肪肉瘤、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤及横纹肌肉瘤等。其中以脂肪瘤和脂肪肉瘤较为多见。此外可见胸膜转移瘤，在转移瘤中以乳腺癌和肺癌较多见。弥漫性间皮瘤和胸膜转移瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主要症状，但早期可仅有胸部不适或无明确临床症状。胸膜肿瘤的CT检查除常规平扫及增强扫描外，必须用骨窗观察，采用骨窗可以观察胸膜肿瘤的结构。多层螺旋冠状及矢状重建对于弥漫胸膜间皮瘤的诊断有帮助。恶性间皮瘤恶性间皮瘤在CT上呈弥漫性不均匀胸膜增厚，胸膜面有多或发单发结节及肿块。胸膜增厚最后可超过1cm。胸膜广泛增厚导致胸廓狭窄变形、胸椎侧弯。
9、也有的恶性间皮瘤表现为胸腔积液，合并的胸膜小结节在CT上不能显示，此时与结核性胸膜炎鉴别困难。（良性胸膜间皮瘤：多起源于胸膜的原发性肿瘤，多表现为胸膜结节或团块状增厚，平扫和增强密度多均匀，增强后均匀强化为主，可能与石棉肺有关，需密切结合病史进行鉴别。）胸膜孤立性纤维性肿瘤胸膜孤立性纤维性肿瘤多数为良性表现，手术后虽可复发但远期效果较好。部分为恶性。肿瘤呈扁丘形或球形实性软组织密度影，与邻近胸膜夹角为钝角或锐角，表面光滑或轻度凹凸不平。肿瘤内钙化少见，有蒂的胸膜纤维性肿瘤可虽体位变化而移位。从叶间发生胸膜纤维性肿瘤可呈梭形，有时需要与叶间积液鉴别。从横膈胸膜发生胸膜纤维性肿瘤可误诊为肺癌。（胸
10、膜孤立性纤维瘤：平扫密度较神经纤维瘤高且多均匀，内部囊变少见，增强后较明显强化）胸膜外肿瘤胸膜外良性肿瘤多表现为表面光滑、呈扁丘状或球形影像。胸膜外征多见（即肿瘤与邻近胸膜夹角为钝角）。根据胸膜CT值可鉴别胸膜脂肪瘤、表皮样囊肿和实性肿块。脂肪瘤的CT值在-50Hu以下，表皮样囊肿CT值为20Hu，实性肿块为3040Hu，增强后肿瘤强化显著者可为血管瘤。胸膜转移瘤来自乳癌、肺癌、淋巴瘤的转移瘤可仅表现胸腔积液。虽然手术病理证实胸膜面有多发粟粒灶，而在CT上这样的病灶较难显示。胸膜转移瘤的典型征象为：胸膜增厚在1cm以上，胸膜面多发结节，纵膈胸膜增厚明显，胸腔积液增长快，1周左右胸腔积液可明显增多。（5、神经节细胞瘤：儿童和青壮年好发，后纵膈脊柱旁是其好发部位，包膜完整，边界清晰，砂砾样钙化是其特点，增强后无强化或轻度强化。）
