《667编号急诊科科室质量控制记录本(2015)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《667编号急诊科科室质量控制记录本(2015)（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015 年度 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价， 由科
2、主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员： 顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医疗质量管 理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对 科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室质量管理的第一责 任人。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度急诊科室质量控制计划 一
3、、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习 ： 主要包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、 交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常 规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。 （二）病历书写 1
4、、 门诊病历书写规范的学习领会， 住院病历质量检查评分表 讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑 难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等） ； 6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危重患者病情知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医 保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等） ；
5、 7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无 报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等） ； （三） 、其他重要环节管理、科室管理。 二、改进措施 1、 严格遵守医疗卫生管理的法律、 法规、 规章、 诊疗操作规范和常规， 加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和 监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的 管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规 范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3、认真执行医疗质量和
6、医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管 理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分 析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技 能操作、理论考核。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 5、加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会， 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量 第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查出缺陷及时反馈及 改正。 6、各类医疗文书书写严格按规定完成。 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015
7、年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.01.24 检查人员顾颖军 主要检查内容门急诊病历书写不规范 医疗质量存在 问题 1 急诊有抗生素超权限使用现象， 违反住院医师使用 限制性使用抗生素仅限一天的规定。 2 急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛” “发热”诊断患者使用抗生素现象。 3 急诊病历书写不规范，缺少地址、 诊断不完全等现 象突出。 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会， 病历质量 检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限 相关规定，发现违规使用抗生素处方每张处方扣奖 金 20 元。 3、加强病历质控，查出问
8、题与奖金挂钩。 效果评价抗生素使用规范，处方合格。 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.02.26 检查人员顾颖军 主要检查内容急诊抗生素使用比例 医疗质量存在 问题 1 部分抗生素单日用量超标，如头孢西丁、 头孢他啶 使用 3gBID 静滴等。 2 急诊就诊患者处方抗生素使用比例超标（40%） 部分抗生素处方和诊断不符合，联合使用抗生素无 明确指证，如急性胃肠炎使用头孢他啶联合左氧氟 沙星治疗。 改进措施 1.严格控制抗生素使用， 强调使用抗生素尤其是联合 使用抗生素必须有指证，再
9、次学习联合使用抗生素 处方的适应症。 2 强调抗生素使用量按照医院规定和说明书用药， 规 定超说明书用量急诊药房不发药，输液室护士不执 行。 效果评价急诊抗生素处方比例有下降，抗生素使用规范性提 高 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.03.25 检查人员顾颖军 主要检查内容急诊普通诊室病人资料登记本 医疗质量存在 问题 1 急诊普通诊室诊病人登记本上部分患者缺少详细 地址、诊断等信息。 2 发热病人，腹泻病人登记本缺少联系电话。 3 门诊处方部分字迹潦草，不易辨认。 4 门诊病历书
10、写过于简单， 部分患者缺少必要的体格 检查等资料。 改进措施 1 落实门诊病人登记本上各项信息登记。 2 加强处方监管， 处方质量和奖金挂钩， 发现处方不 合格除质控办扣钱外，科内每份处方另扣 10 元/例。 效果评价病人登记本和病历质量好转 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.04.26 检查人员顾颖军 主要检查内容处方中成药的使用 医疗质量存在 问题 1 急诊处方中部分中成药处方无中医诊断和证候分 析，门诊病历中无舌苔脉象。 2.部分患者有单次处方多种中成药混用现象。 改进措施
11、1 严格执行中成药处方书写中医诊断和中医证候。 2 学习急诊各种常用中成药的使用适应症， 尤其是输 液中成药制品的输液适应症。 3.强调中成药按照医院规定和说明书用药。 效果评价中成药使用规范性得到提高，中成药处方合格。 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.05.24 检查人员顾颖军 主要检查内容留观病历质量检查 医疗质量存在 问题 1 部分留观病历留观指证不明确，告知不完善，书写 不规范，辅助检查资料缺失，出观记录过于简单。 2 留观病历保存不规范。 改进措施 1 全体医师重新学习
12、留观病历书写规范， 充分掌握留 观的适应症和留观、出观标准，做到该留观就留观， 该出观就出观，该住院及时住院。 2 确保对病情复杂或有病情变化风险的患者进行入 观后告知。 效果评价留观病历质量明显改进。 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.06.28 检查人员顾颖军 主要检查内容抢救制度和绿色通道制度落实情况 医疗质量存在 问题 1 部分年轻医师和新入科护士对抢救制度和绿色通 道制度不熟悉。 2 部分患者抢救时医护配合流程不通畅， 缺少团队复 苏相关训练。 3 医护人员对心肺复苏技术
13、、 电除颤和简易呼吸器掌 握不熟练。 改进措施 1 集中学习绿色通道制度和抢救制度 2 进行模拟演练团队抢救抢救患者 （三人团队和四人 团队） ，找出流程中可以改进的地方，从而提高抢救 能力。 3 所有医师进行急救三项技术（心肺复苏、电除颤、 简易呼吸器）训练并进行考核，确保人人掌握。 效果评价医护人员数量掌握绿色通道制度和急救三项技术 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.07.25 检查人员顾颖军 主要检查内容急诊各种应急预案流程落实情况 医疗质量存在 问题 1 急诊各种应急预案部
14、分医师不熟练， 面对突发情况 不能按照预案进行处理。 2 缺少演练在 “三无病人、 群死群伤、 公共卫生事件” 等特殊情况下急诊团队的处理流程。 3 部分应急预案流程不合理。 改进措施 1 重新梳理制订并集中学习科室各种预案流程图。 2 医师重新学习各种预案处理流程，通过实景演练、 模拟演练等手段进行加强学习。 3 修改了部分应急预案流程，使之更加合理。 效果评价医师熟悉了各种意外情况的应急演练流程。 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.08.29 检查人员顾颖军 主要检查内容院前急
15、救工作效率和流程检查 医疗质量存在 问题 1 部分院前急救医师工作不认真， 院前急救病历书写 不合格，急救用品不熟悉，急救技术不能达到相关 要求。 2 急救车驾驶员、 出车医师和出车护士之间配合不默 契，有推诿扯皮现象。 改进措施 1 组织院前急救人员认真学习相关者制度和考核标 准，制订相关奖惩措施。 2 组织院前急救人员进行心肺复苏等技术的练习和 考核，组织相关演练和抽考。 3 严肃处理相关违规人员。 效果评价院前急救工作质量明显提高。 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.09.2
16、5 检查人员顾颖军 主要检查内容急诊抢救工作中多学科会诊制度的落实 医疗质量存在 问题 1 部分复合伤、 多发伤和合并多种基础疾病的危重患 者的多学科会诊制度不落实，部分患者不能迅速住 院，存在各科均拒收住院困难现象。 2 部分急会诊患者相关会诊科室不能及时到位。 改进措施 1 落实相关急会诊制度， 对不能及时到位的会诊科室 和会诊医师汇报科主任和医务科，进行整改。 2 落实急诊相关多学科会诊制度和协调机制， 确保适 合住院的患者能及时住院，明确医务科和急诊科主 任裁决的权威性和违反后的惩罚措施。 效果评价 各项制度和流程落实到位，多学科会诊和指定收住 入院制度得到实施 质控员和参会 人员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理和持续管理 2015 年 2015 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015.10.26 检查人员顾颖军 主要检查内容急诊辅助检查申请单质量专项检查 医疗质量存在 问题 1 部分辅助检查尤其以抢救室内手写超声和 CT 检查 申请单过于检查，不能对辅检
