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1、深静脉导管植入术技术规范 一、中心静脉导管置入术 中心静脉穿刺置管是临床常见的一种重要的有创诊疗操作，主要使用于测量中心静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及肠外营养等。穿刺路径有颈内静脉、锁骨下或股静脉。 （一）适应证 1各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者等无法做周围静脉穿刺者。 2需接受大量快速补充血容量或输血的患者。 3需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施完全肠外营养者。 4经中心静脉安置心脏临时起搏器。 5利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 6需长期多次静脉取血化验。 7对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉测压、肺
2、动脉漂浮导管、心血管造影等各种监测及操作。 8用于血液透析或血液滤过。（二）禁忌证 1穿刺常用部位局部有外伤或感染。 2严重凝血功能障碍。 （三）操作技术 1颈内静脉穿刺置管术 (1)血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。，以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨下缘以下再分为中、下两段。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分
3、别为l.Omm、7.Omm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。 (2)穿刺路径：常用中路穿刺法。中路穿刺点位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角形顶点，穿刺方向指向同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。 (3)穿刺步骤 1)患者取仰卧位，头部转向对侧。颈部较短者，颈部垫高使头后仰。 2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。 3)试穿：用局麻针试穿刺，确定穿刺方向及深度。4)置管：用Seldinger法穿刺置管。静脉穿刺：将18G穿刺针接注射器，在选定的穿刺点，沿试穿方向进针，进针过程中注射器略带负
4、压。通畅地抽得暗红色静脉血后将穿刺针固定，防止针尖移动；置入导丝：将导丝从注射器尾部送入血管内，之后出穿刺针及注射器；旋入扩张子：置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，沿导丝将扩张子单方向旋转进入皮肤及皮下组织，避免扩张子进入静脉。用尖刀切皮时应背向导丝，避免将其切断。退出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内。当导丝前端已通针尖时，勿单独将导丝抽回，以免将其割断或损坏；置入导管：将导管沿导丝置入深静脉，置入导管时导丝尾端必须伸出导管末端，导管进入血管，初步调节好深度，将导丝拉出；冲洗导管：从导管内回抽血，证实导管在静脉内后，立即用含肝素的生理盐水冲洗各管腔以防止血栓形成，
5、并调节导管深度。5)固定：将导管固定，覆盖敷料。 2.锁骨下静脉穿刺置管术 (1)血管解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角称为静脉角。近胸骨角的右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方第1肋内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下厚壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置固定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若
6、术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。(2)穿刺路径：锁骨下路径。穿刺点位于锁骨的内1/3与中1/3交界锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。、进针深度一般为6cm。 (3)穿刺步骤 1)患者肩部垫高，头转向对侧，取平卧位。 2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。 3)按锁骨下路径穿刺。 4)其余同颈内静脉穿刺术。 3股静脉穿刺置管术。 (1)血管解剖：股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内，股三角的上界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经排
7、列关系是：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。 (2)穿刺路径：患者仰卧，大腿外旋并外展30。穿刺点位于腹股沟韧带下23cm、股动脉搏动点内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45，一般进针35cm即可。 (3)穿刺步骤 1)患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直外旋，并外展30。 2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以1%普鲁卡因或2%利多卡因局部麻醉。 3)以左手示指、中指、环指并排寻找到股动脉搏动最明显处，右手以执笔式持穿刺针，于穿刺点头侧方向与皮肤呈3040进皮后缓慢进针35cm抽回血。 4)其余同颈内静脉穿刺术。 4注意事项 1)每次穿刺术者都要做到心中有数，动作缓慢轻柔，切忌粗暴。 2)左颈内静脉
8、后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺容易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，故临床多采用右颈内静脉穿刺。 3)定位准确应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复试探。 4)严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。 5) 一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用生理盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或少退针即改变方向穿刺等，均容易撕裂血管壁，造成出血。 6)判断动静脉通过血液颜色或血管内压力来判断动静脉。静脉血往往不动或持续缓慢
9、地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则可见搏动，呈鲜红色。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓，并分别显示对应的动脉或静脉压力。 7)插入导引钢丝J形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能出现导引钢丝打折或导管异位的情况。8)导管留置的管理 导管的重力滴速可达80滴分。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。刚发生不久的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。 9)拔管后要及时行穿刺孔压迫。 二、经外周中心静脉置管术 经中心静脉导管植入术(peripheral inserted central catheter，PICC)，是一科将中
10、心静脉导管经外周静脉置入，放置于中心静脉的方法，是中心静脉穿刺置管之后的又一种重要的输液途径和置管方式。PICC简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染概率，延长了导管的留置时间，广泛适用于外科、内科和ICU等科室。 （一）适应证 1需要提供可靠的静脉通路的患者。2需要长期连续或间断静脉输液治疗者。3给予高渗液体或起泡剂者。4需静脉输注刺激性液体或药物者。5放置中心静脉导管风险较高或失败者。 （二）禁忌证 1严重的出凝血功能障碍者。 2.穿刺部位或附近组织有感染、皮炎和烧伤等。 3准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞或有用于动静脉造瘘的可能。 4放置导管的上肢有肌肉萎缩
11、。 （三）操作方法 1穿刺前准备 (1)向患者解释操作过程，取得患者同意，使患者尽量处于相对放松状态。 (2)测量并记录上臂周长。 (3)准备无菌手套及其他穿刺用器具。 2选择穿刺静脉，测量插管长度 (1)于上臂中上1/3处扎止血带，根据静脉情况选择血管，推荐选用肘横纹上下2cm处的血管，主要包括贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。 (2)测量患者插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。方法如下：将上肢从躯干部外展45。90。，从穿刺部位开始，沿着准备选择的静脉测量距离，自预定穿刺点到锁骨头为第一测量长度，然后向下至第2肋间为第二测量长度。导管尖端最终应位于上腔静脉与右心房开口交
12、界处，并与上腔静脉平行。 3穿刺血管 (1)穿保护衣（口罩、洁净手套和帽子等），使患者尽可能处于最有利于穿刺的体位。建立消毒区，根据无菌操作程序，进行局部消毒。 (2)准备好所有穿刺物品：如果使用双腔导管，将近端导管内充满生理盐水并封住远端，远端导管内充满生理盐水。如果使用单腔导管，将导管腔内充满生理盐水。去除导管尖端的保护套，将导管放置到无菌区域。 (3)暴露穿刺部位：再次使用止血带，在预定穿刺点上方扎止血带以膨胀血管，使穿刺静脉止血，带无菌手套，铺巾，暴露预定穿刺部位。 (4)置入可撕裂鞘：使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管
13、内。松开止血带，固定好鞘并移去穿刺针。检查血流情况，以防误穿入动脉。 (5)放置导管：将导管外无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。当导管入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让患者摆正体位，把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。如果置管过程中遇到阻力，需重新放置管和（或）在置管时轻轻冲洗。在到达预定的插管长度之前5cm处，停止插管。回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开患者。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。，将导管送到预定的位置。如果导管带有导丝，需将导丝从导管尾端抽出。 4固定导管 (1)检查导管位置：用
14、注射器通过导管抽取血液，证实导管在血管内，用足量的生理盐水冲洗管腔以保证无残留血液。不使用的管腔用肝素帽封好。 (2)固定：使用导管夹、固定夹和胶贴固定导管。用透明贴膜保护局部穿刺点。固定留在体外的导管，在敷料上注明PICC标签及相关信息，记录置管过程。 5确认导管的位置 (1)胸部x线检查，以确认导管的位置。上肢外展90时，导管前端应位于第2肋间水平。导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，应调整导管，必要时重新放置。 (2)检查导管进入皮肤处导管管身的刻度，并记录。 6拔除导管 (1)向患者解释操作过程。让患者处于较舒适的体位，插管上肢外展4590，插管的上肢下放置一条止血带，以
15、应付导管撕裂、甚至断裂等情况。 (2)沿与皮肤平行的方向慢慢拔除导管。为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷2030分钟后再沿平行皮肤的方向慢慢拔除导管。如果仍有阻力，复查X线片。导管拔除后，测量和观察导管，以确定导管全部被拔除。 (3)以无菌敷料覆盖穿刺点。 （四）注意事项 1选择穿刺部位首选贵要静脉，因贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少，当手臂与躯体垂直时可以以最直接的途径到达上腔静脉。次选正中静脉，该血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位并避开穿刺前方的静脉瓣。第三选择头静脉，该血管前粗后细，进入腋静脉处有努大的角度，可能会引起推进导管困
