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1、临床实习技能操作考核评分标准（供本科实习生用） XXXX大学XXXX学院 2008年1月目 录(一)内科部分（总分200分） 必考项目： 1内科病史询问、体格检查评分标准(50分)( ) 2内科病历质量评分标准(50分) ( ) 以下任选一项(100分)1胸腔穿刺术评分标准 附参考答案( )2腹腔穿刺术评分标准 附参考答案( )3腰椎穿刺术评分标准 附参考答案( )4骨髓穿刺术评分标准 附参考答案( )5心肺复苏术评分标准 附参考答案( )6肌肉注射法评分标准 附参考答案( )7静脉抽血法评分标准 附参考答案( )8静脉输液法评分标准 附参考答案( )9氧气吸入法评分标准 附参考答案( )10
2、穿、脱隔离衣评分标准 附参考答案 ( )内科病历质量评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分，重要缺项扣O5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣12分)，不超过20个字能导致第一诊断5现病史10起病具体时间，症状出现要准确记录l疾病的发生、发展及演变程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况及诊治过程。2过去史2过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物
3、过敏史、外伤手术史2个人史2出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况l家族史1l体格检查一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）2头颈部11 6胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)5腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名： 年 月 日内科病史询问、体格检查评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩
4、内容总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2 体 格 检 查 30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结 。2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾l四肢2神经系统3.5顺序和态度3.5 提问 105 5注：1时间安排：病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟 2分数计算：病史询问体检50分，病历书写50分，总分100分。主考教师签名： 年 月 日胸腔穿刺术评分标实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l4向患者家属说明目的意义，签协议书2 核对患者
5、床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物6胸穿包、无菌手套2 3碘酒、75酒精、棉签、胶布22利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针筒前将血
6、管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201lO2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日胸腔穿刺术提问答案供参考l.胸腔穿刺的适应症： 1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。 2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。2胸腔穿刺的禁忌症? 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3胸腔穿刺的注意事项： 1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地
7、西泮10mg，或可待因O.03g以镇静止痛。 2)操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。 3)一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立 即送检，以
8、免细胞自溶。 4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5)应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6)恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理? 主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。 1)血胸：多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 2)气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 3)穿刺点出血：局部按压。 4)空气栓塞较少见，多
9、见于人工气胸治疗，应密切观察。5胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管? 指征：胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或(和)液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。 拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧 盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l5向患者家属说明目的意义，签协议书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3体位：取靠背椅坐位或半卧位3穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方
10、1.Ocm，偏左或偏右1.5cm：侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处：少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6用物l0腰穿包、无菌手套3 3碘酒、75酒精、棉签、胶布、容器、弯盘4 2利多卡因，5ml射器3操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送捡20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提问20 l、10 2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日腹腔穿刺术提问答案供参考1腹腔穿刺的适应症： 1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。 2)腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。 3)大量腹水，抽水后可缓解症状。 4)腹内注射药物或透析。 5)人工气腹作为诊断和治疗手段。2腹腔穿刺的禁忌症： 1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。 2)严重肠胀气。 3)妊娠。
