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1、肿瘤病人的营养支持,临床营养发展历史,1810年，发现第一种氨基酸 1838年，命名蛋白质 1911年，Kansch首次为外科手术后病人静脉输注葡萄糖 1920年，命名维生素 1959年，Francis首先提出最佳氮：热量比值为1：150 1961年，瑞典Wretlind制成以大豆油为原料，蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂，首次应用静脉脂肪乳剂的PN 60年代初，第一种安全的脂肪乳剂英脱利匹特（Intralipid)投入应用 1970年后，营养理论与技术由美国向欧洲，大洋洲及中国等地发展 1975年，已从所谓的“静脉高营养”概念转变为“胃肠外营养”概念,1941年，举行第一届全国营养学术会议 1945
2、年，中国营养学会（Chinese Nutrition Society,CNS)成立 1974年，国内已有文章介绍营养的知识及临床应用总结（陈敏章，蒋朱明著) 1979年，上海中山医院也报告了肠外营养应用经验 80年代初，北京协和医院开始静脉脂肪乳剂对患者的耐受性研究 1985年，北京协和医院外科研究应用3升袋的全营养液混合技术（TNA)，应用扫描电镜观察了脂肪乳剂的稳定性,营养支持的方法Method for Nutrition,临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏
3、所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,住院病人的主要营养问题,住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM)。 经临床确认的PEM发病率一般为40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，营养不良的发病率更高。 PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。,病人营养
4、状况评定Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,营养不良的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,术前营养不良的后果Effects of Malnutrition,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469
5、472,肿瘤和营养,肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡. 肿瘤患者营养不良的发生率高达65 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质 约有22的肿瘤患者直接死于营养不良,肿瘤患者营养不良（恶病质）机制,厌食、肿瘤局部作用、心理因素 机体能量消耗异常 碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常 TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子，脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用,肿瘤病人营养不良的危害,机体瘦组织群消耗，体重下降 创口愈合延迟 机体免疫功能下降 对各种治疗的耐受性和敏感性降低 多脏器
6、功能损害或衰竭 住院时间延长，费用增高 病死率及死亡率增高,癌症有关恶液质的发生率,非何杰金氏 淋巴瘤.* (n=290),乳腺癌 (n=289),大肠癌 (n=307),小细胞 肺癌 (n=436),非小细胞 肺癌 (n=590),胰腺癌 (n=111),胃癌 (n=138),体重丢失的病人,体重丢失10%的病人,32 10,36 6,54 14,57 14,61 15,83 26,87 38,消化道肿瘤50%,肺癌 20%,其他癌肿 30% (乳腺癌, 甲状腺癌,血癌等),% 100 80 60 40 20 0,每年的肿瘤患者 2.3M (含新发病者),癌症有关恶液质的发生率,最低 中等
7、最高_ （3140）( 4861） （8387） 乳腺癌 结肠癌 胰腺癌 肉瘤 前列腺癌 胃癌 何杰森病 肺癌 非何杰森病,结论：消化道癌营养不良发生率高 Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patient Am J Med 1980 ; 69 : 491,综上所述,应重视恶性肿瘤患者的营养支持,恶性肿瘤宿主营养代谢的特点（一）,糖代谢 机体：产糖增加， 肿瘤组织：糖利用率高， 外周组织：糖利用下降，糖耐量试验异常， 无氧酵解、乳酸和丙酮酸同步升高，糖异生增加，无效能量消耗，恶病质原因之一；,恶性肿瘤
8、宿主营养代谢的特点（二）,蛋白质和氨基酸代谢 蛋白合成增强， 氨基酸分解减弱， 恶病质原因之一； 谷氨酰胺：是肿瘤细胞的主要呼吸燃料，也是正常细胞线粒体的主要氧化底物，二种细胞同时竞争的结果，使宿主体内的谷氨酰胺下降；,恶性肿瘤宿主营养代谢的特点（三）,脂肪代谢 巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子，可以： 增强内源性脂肪分解， 抑制脂蛋白脂酸活性， 使宿主不能充分氧化游离脂肪酸， 临床表现为高脂血症；,TPN在肿瘤治疗中的应用,围手术期TPN 希望：改善营养状态， 扩大手术适应证； 回顾性研究：能减少并发症和死亡率； 前瞻性研究：常规应用无益； 结论：选择性应用才会有益；,TPN在肿瘤治疗中的应用,T
9、PN与肿瘤生长 动物实验： TPN可刺激肿瘤生长， 减少TPN中的氮量可抑制肿瘤生长； 临床研究： TPN可刺激肿瘤生长（不利）， TPN可调节肿瘤生长周期（有利）， TPN可提高周期特异性药物的敏感性（有利）；,肿瘤患者应用TPN的适应症,建议的适应症： 采取有效抗癌治疗中的中重度营养不良者， 严重应激状态如大手术，严重并发症， 经消化道不能维持营养状态7天者， 辅助化疗中必须靠TPN支持者； 目前（2003年）尚无即能改善营养状况，又能抑制肿瘤生长的TPN方案；,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因1： 厌食：是肿瘤病人的常见并发症， 癌痛、心理障碍、药物等可引起， 下丘脑受
10、影响所致,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因2： 胃肠道疾病： 常发生肠腔堵塞， 肠壁浸润或肠腔外压迫， 食管癌， 胰头癌， 肿瘤本身（如大肠癌）引起的继发性炎症， 胃炎，溃疡性结肠炎等。,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因3： 医源性营养不良： 手术治疗：胃肠道解剖、生理的改变； 化学治疗：严重的胃肠道反应； 放射治疗：肠瘘、放射性肠炎等；,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因4： 机体能量代谢异常： 糖代谢：糖异生增加，葡萄糖清除和再循环加 快，胰岛素抵抗； 脂肪代谢：脂肪动员增加，脂肪廓清减慢，脂 肪氧化加快，脂肪全成减少； 蛋白质代谢：肌肉
11、蛋白质合成减少，肌肉蛋白 质分解增加，全身蛋白质转换加快，肝 内蛋白质合成加快；,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因5： 细胞因子可引起： TNF- 、IL-1：糖、蛋白质、脂肪代谢异常， IL-6、IFN- ：蛋白质、脂肪代谢异常， 脂肪动员因子（LMF）、蛋白质动员因子（PMF）：肿瘤细胞分泌的细胞因子，,胃肠道肿瘤病人营养支持,胃肠道肿瘤病人营养不良原因6： 肿瘤消耗： 厌食和（或）进食过少：能量摄入减少， 肿瘤细胞：能量消耗增加， 氨基酸分解减弱， 谷氨酰胺消耗增加， 血游离氨基酸谱异常，,肿瘤病人营养状况的评估参数,胃肠道肿瘤病人营养支持,目的：逆转营养不良，减少恶液
12、质发生，减少相关的并发症和死亡率。 当发生营养不良时，应及早进行营养支持。 在EN不能满足机体能量和氮的需要的情况下，可以用PN加以补充。,科学的静脉营养的标准,全面 均衡 符合生理,“ 全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO） 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全肠外营养与全合一TPN & AIO,脂肪乳 氨基酸 微量营养素 磷酸盐 英脱利匹特 乐凡命 水乐维他 格里福斯 安达美,AIO应用准则 ( 1 ),一. TPN作为常规治疗的一部分 病人不能经胃肠道吸收营养/胃肠道功能障碍 广泛小肠切除术后 放射性肠炎 小肠疾病 顽固性呕吐 严重
13、腹泻 大剂量化疗，放疗或骨髓移植的病人 中重度急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 重度分解代谢的病人,AIO应用准则 ( 2 ),二，TPN对治疗有益 1，大手术：病人术后710天不能从胃肠道获得足够的营养 2，中等度应激：710天内不能进食 3，肠外瘘 4，肠道炎性疾病 5，妊娠剧吐：持续5天以上的呕吐者，神经性厌食 6，需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病 人：在治疗710天前给予TPN 7，在710天内不能从胃肠道获得足够营养的住院病人 8，炎性粘连性小肠梗阻 9，大剂量化疗的病人,AIO应用准则 ( 3 ),三. 不宜使用AIO的病人 充血性心力衰竭 冠状动脉灌注不
14、足 液体负荷不耐受 严重营养不良病人营养治疗的第一周,应用AIO注意事项,稳定性 输注途径/速度 储存时间/方式 添加禁忌,AIO输注途径,经外周静脉输注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的渗透压小于900mosm/l 优点：操作简便 缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用 经中央静脉输注 长期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的渗透压大于900mosm/l 优点：可长期使用 缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,AIO输注速度,1224小时持续滴注 ( 即：510滴 / 分钟 ),AIO的临床益处-3,所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利，更经济！,总 结,胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶性循环，胃肠道肿瘤病人常有不同程度的胃肠功能不全，而胃肠功能不全又使营养摄入减少，进一步使肿瘤病人全身情况恶化，病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗措施。所以，只要营养支持能为肿瘤病人的综合治疗提供一个机会，能够改善病人的身体状况，就应该进行适当的营养支持。,
