胺碘酮的临床应用.

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1、胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1969年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,1976年起临床应用， 30余年历史 -第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 -第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 -第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,盐 酸 胺 碘 酮,化学结构式,O C,C2H5 -O-CH2-

2、CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,I,I,Amiodarone,O,碘化苯并呋喃衍生物,胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（200mg）中含有机碘75mg,化学结构与甲状腺素相似,进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用,产生拮抗甲状腺素的作用,干扰甲状腺系统,抑制T4转化为T3,抑制T3、T4进入细胞内,抑制T3与受体的结合.,代谢特点,口服生物利用度平均50 口服达峰时间4-12小时,2-3天起效 静脉注射完后即达峰,起效时间15-30分钟 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积 体内分布三室开放模型:中央室、浅室、深室 口服需要2-4周达

3、到血浆稳态,代谢特点,血药浓度和剂量呈线性相关 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1 ) 清除半衰期变异大且长:口服 50-60天，终末半衰期可达13-142天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 治疗浓度 1.0-2.5g/ml,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期(第一小时)主要表现为I, II, IV 类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 静脉应用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80),急性作用与慢性作用不同 急性作用：药物直接对通道的

4、阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药 理作用和生物学效应综合的结果, 延长APD和ERP，影响复极为主,多通道阻滞 钾通道阻滞(III类药物)： 同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它类药（选择阻滞Ikr ），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QT，极少产生尖端扭转室速 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,电生理作用特点,电生理作用特点,多因素作用 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(

5、EAD)和延迟后除极(DAD) 减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用 非竞争性抑制 a、 肾上腺素能受体 部分抑制这些受体,而不完全阻断.不直接作用于受体,而是阻 止心肌细胞信息传递.还能减少 受体数量，削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治.,抗心律失常作用 降低自律性，减慢窦性心律（10 %-15%） 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点

6、,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道,抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制 a受体, 增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),心电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长(30%) QRS波轻度或无明显改变 可出现独特的分裂双峰T波,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法 负荷量(10g)维持量 起效时间长，停药后清除时间长(半衰期60天) 用药的复杂性 促心律失常作用小,胺碘酮在房颤中的应用,

7、胺碘酮治疗房颤、房扑的作用 直接转复为窦性 不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状 改善 降低电击心房除颤阈值 有利于电击复律后窦律的维持,控制房颤心室率,类推荐:急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选 a类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用胺碘酮 b类推荐:口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤 室率控制,胺碘酮转复心房颤动,类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药 a类推荐: 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： 早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 24h的转复率胺碘酮略优于IC

8、类药物 转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 有效转复律可达5595 超过48h 房颤转复 华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效,心房颤动转复后窦律维持,伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持: 胺碘酮（类C级） 房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需长期用胺碘酮. 对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不主张加用胺碘酮.胺碘酮不用于房颤一级预防,胺碘酮治疗房颤的进展,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失 常及猝死相对危险均较单用其一者明显降

9、低 用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多,胺碘酮在围手术期的应用,大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮,预激综合症伴房颤,预激综合症伴房颤,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以

10、作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮在心房扑动中的应用,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在室性心律失常中的应用,快速室性心律失常的急性期治疗,1.静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的:

11、 单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS波心动过速 在严重心功能受损的患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药。 2.持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定,应进行电 除颤.胺碘酮可预防复发,剂量与用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10-15分 钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000

12、 mg,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 诱发持续室速： 安装ICD 无条件安装者按持续性室速首选胺碘酮治疗 未诱发持续室速： 治疗器质性心脏病 -阻滞剂有助于改善症状和预后 室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作,胺碘酮在心肺复苏中的应用,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可用（未确定类）,剂量与用法,室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg

13、/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 - 15分钟后，追加150 mg （2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持,2005年AHA心肺复苏指南指出:各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选药 电风暴通常需要电转复治疗,胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的电风暴,胺碘酮合用-受体阻滞剂是最有效的方法,在心肌梗死合并心律失常中的治疗,2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治疗指南指出,血流动力学稳定的心律失常患者静脉注射胺碘酮为首选药物 急性冠脉综合征所致室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮为首选药物,胺碘酮使

14、用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g,胺

15、碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常 不同临床背景 不同临床状况 不同给药方法 不同给药剂量 不同给药时间,个体化用药原则 -最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ） 临床应用： -偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率 -常需住院,严密监护下完成 -多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 -应排除: 病

16、窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病 临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少, 相关资料少, 整体经验少,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍) 给药剂量： -负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中国： 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d ) -维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d （维持量越低,心律失常的复发率越高） -室性维持量大；第一年维持量（400 600mg/