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1、重症急性胰腺炎诊治进展,一、发病机制,感染或损伤等诱因,M,PAF,PMNS,炎性介质,补体,IL-10,ILS,TNF,内皮细胞,SIRS,MOF,SAP发病机理,二、发病过程,三、影像学诊断,1、CT(spiral CT优选) SAP表现:,并发症表现:,CT分级,Balthager分级,2、B超和MRI同CT,四、实验室检查,1、WBC16109/L 2、生化: Ca2+400u/L,AST250u/L Glu11.1mmol/L,Pao2120mg/L LDH270u/L SAP(85%) 弹力蛋白酶120g/L,五、严重度评价,为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写,Ranson
2、于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表(表9-1)及其他评分系统(表9-2表9-6)描述如下。,表9-1 Ranson评分表,注:凡符合表中标准的,每项记1分,体液隔离或丧失计算公式=48h入水量(48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量);死亡率02分1%,34分,15%,56分,40%6分,100%。,表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数(CTSI),CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,表9-3 Balthazar CT分级系统,表9-4 瑞金医院CT评分标准,注:将胰腺分为12个区,每个区打1分,将胰外侵犯分7个区,每个区打1分。胰外侵犯:每区为1分。共7分。 1、小网膜;
3、2、肠系膜血管根部;3、左侧结肠后区;4、右侧结肠后区;5、左肾区;6、右肾区;7、后腹膜分离,表9-5 Binder并发症评分,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表9-6 APACHE 评分系统,表9-6 APACHE 评分系统,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分=A+B+C,FiO2(吸氧浓度)的计算方法: FiO2空气氧浓度常数21鼻导管吸氧流量(L/min)4(%) AaDO2(肺泡动脉氧压差)计算方法: AaDO2肺泡氧分压PAO2动脉氧分压PaO2 PAO2简
4、化计算公式: PAO2平原大气压常数760mmHg气道内水蒸气压常数470mmHgPaCD2713FiO2PaCD2 AaDO2713FiO2PaCD2PaO2,慢性健康状况评分:凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍,采用非手术或急诊手术者记5分,采用择期手术者记2分。 肝:活检证实肝硬化,伴门脉高压,上消化道出血,肝功能衰竭,脑病或昏迷史 心血管:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 呼吸系统:慢性限制性,梗阻性或血管性疾病,活动严重受限,不能上楼梯或做家务,或有慢性缺氧,高碳酸血症,继发性红细胞增多症,严重肺动脉高压(40mmHg),或需要呼吸机支持。 肾:长期接受透析。 免疫障碍:接受免
5、疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗,或近期使用大剂量激素,或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow评分方法:,M运动反应(motor response,M):,V言语反应(verbal response, V):,E睁眼反应(eye opening, E):,Glasgow积分=M+V+E,六、治疗,(一)胆源性重症急性胰腺炎 有胆道梗阻(胆总管结石或肿瘤多见) 手术 EST+ENBD(或ERBD) 无胆道梗阻(胆囊炎或胆囊结石) 非手术治疗择期手术,(二)非胆源性SAP 1、SIRS期 (1)内环境调理 纠正休克 补充血浆、白蛋白、全血 水电平衡 防治ARDS、
6、ARF、DIC等,(2)营养治疗 Total parenteral nutrition TPN (第一步 4872小时内) TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常,在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘) 第三步 注意点: TPN内脂肪乳: MCT为好,TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺(glutamine, Gln),(3)持续胃肠减压 (4)抑酸 (5)抑制酶活性 (6)改善胰腺微循环,复方丹参或PGE (7)生长抑素: 8肽(善宁)0.1ugivst25ug50ug/h 维持静注 14肽(施他宁)250ugivs+250ug500g/h 维持静注 (8)抗感染 早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则 一线:碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线:头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌 三线:青霉素类 二重感染,注意真菌感染,2、全身感染期治疗 同上抗感染,但该期二重感染多 3、局部并发症 (1)急性液体积液:皮硝500g外用bid,多无需手术和引流。 (2)胰腺及胰周组织坏死:无感染征象严密观察继发感染手术引流。 (3)假性囊肿:6cm观察,如感染引流; 6cm引流:(内、外引流)。 (4)脓肿:尽早手术引流 (5)肠外瘘:外科手术造瘘或负压引流,4、内外科协作治疗 重症急性胰腺炎的手术适应证,