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1、全麻技术风险预案全麻技术风险预案 （一）全麻技术主要和常见风险与应急对策（一）全麻技术主要和常见风险与应急对策 1、呼吸道阻塞 （1）上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上 原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头 水肿等。性能性原因有喉痉挛。 预防及处理： 全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应 密切观察，麻醉恢复期的护理更为重要。 舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。 吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。 喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者，遇此情况， 可预防性注射氢化可的松 0.51.0mg/kg：术后发生喉头水肿者 除吸
2、氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。 轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头 行加压给氧，多数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下 刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时， 应给予阿托品 0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。 （2）下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。 原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧 贴在气管壁上、 粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。 性能型原因 ： 由于支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌 松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。 预防及处理： 仔细挑选气管导管，过软或分歧格者应丢弃。
3、经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。 维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉 深度及氧合（通气）适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要 时可静注氨茶碱 0.25mg 或氢化可的松 100mg。 2.通气量不足: (1)原因： 麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及 控制呼吸又不充分者。 吸进麻醉药残存 0.1MAC 时仍可抑制缺氧通气反应， 致麻醉恢复 期通气不足。 麻醉恢复期肌松药的残存作用。 术中过度通气 2 小时可消耗近 3L 的 co2 储备，术后机体则需降低 通气量以补充所消耗的 co2，故通气不足，且可导致低氧血症 术中所有的麻醉性镇痛药常为术后
4、呼吸抑制的重要原因，尤以高 龄、肥胖者为然。 麻醉期间发生通气不足时，主要表现为 O2 潴留；而恢复期发生通 气不足，除 O2 潴留外，还可发生底氧血症，而后者的威胁尤甚。 （2）预防及处理： 辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。 加强围术期病人的呼吸功能检测，尤其对高龄、肥胖等“高危” 病人。 严格把握拔除气管导管的指征，即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、 用力吸气压力可达 2.9kPa（-30cmH20） 、TOF 中 T4和 T175 ，最好 90，可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。 3、低氧症：吸空气时 PaO28kPa（60mmHg）或吸纯氧时 PaO2 12kPa（
5、90vmmHg） 。 （1）原因： 麻醉机故障、氧气供给不足等致吸进氧浓度过低。 气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移 1.9cm，可能使导管进一侧支气管；头向后倾伸可使导管向外移动 1.9cm 而滑出气管外。 可发生微型肺不张，且可持续到术后。肺不张时肺内分流增加， 可导致低氧血症。 全麻下 FRC 可降低 15-20，使呼吸肌张力增加，结果使肺容量 更加降低。 呼吸道阻塞或通气不足时，可同时发生低氧血症与高碳酸血症。 上腹部手术较其它部位手术更易出现手术后低氧血症。 高龄、肥胖及吸烟者，因闭合气量增加，术中、术后均易发生低 氧血症。 （2）预防及处理 解除原因，如呼吸道阻
6、塞等。 术中监测血气及 SpO2，早期发现和处理低氧血症。 因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用 PEEP(5-10cmH20) 治疗。 全麻恢复期病人应监测 SpO2，并面罩吸氧，维持 SpO294 高危病人术后应行预防性机械通气。 4、 低血压 ： （1） 收缩压下降超过基础值的 30或尽对值低于 10.6kPa （80mmg）者称低血压。 （2）原因： 术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。 麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用） 。 手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少。 并存疾病，如肾上腺皮质功能不全，心功能不全、休克 等。 正压通气引起胸内压增高静脉转意血量
7、减少。 继发于其他严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、 气胸、肺梗塞等。 （3）处理： 解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应 公道，药量适当。 适当补充容量，可行液体负荷试验。 静注麻黄碱 1015mg，因具、效应，由于血压升高的同时 心率液增速：新福林 50100ug，仅具效应，还可使心率反应 性减慢，于心率增速者可使用。 经出来血压任难以恢复着， 应进一步检查， 如血气、 电解质、 EKG 及肺片等，以明确诊断。 5、高血压：（1）舒张压高于 13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于 基础值的 30%称为高血压。 （2）原因 与并存疾病有关：如原发性高血压，甲亢、嗜
8、铬细胞瘤、颅内压 增高等。 与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉，气管插管等。 通气不足，有 CO2 蓄积。 全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴 留。 药物所致高血压：如潘库溴铵，氯胺酮常呈一过性高血压：单 胺氧化酶抑制剂与度冷丁使用时亦可致高血压。 （4）处理： 解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定 2550mg：舒 芬太尼 35ug/kg 或吸入与静脉诱导药同时应用， 可减轻气管插 管时的心血管反应。 根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神 经反射优于阿片类药物。 对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。 6、窦性心动过速或过缓：
9、心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻 醉。 低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时， 心率可增快，当针对病因进行治疗。 手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神 经反射致心动过缓， 严重者可致心跳骤停， 静注阿托品 0.250.3mg 可有一点的预防作用。 如因浅麻醉或 CO2 蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出 CO2 后多可缓解，必要时可静注利多卡因 11.5mg/kg。 应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心 室肌的应激性增加。 房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流 动力血的影响不明显，因此无需特殊处
10、理。 7、心肌缺血： 围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高， 麻醉处理的重点是维持 心肌供氧氧耗得平衡。 加强对 ECG 及血流动力的监测。 有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静注硝酸甘油 0.5 2ug/kg.min： Esmolo0.51mg/kg可有效控制心动过速和高 血压， 必要时可以应用 ： 适当血液稀释可增加氧供， 维持 HCT 在 30%左右为宜。 8 误吸 肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管插管。采用快速诱导插管时，可 压迫甲状软骨时食管闭合，防止胃内容物返流，并避免将气体吹 进胃内。 静注 H2 受体阻滞剂雷尼替丁 50mg， 甲氰脒胍 100mg 可使胃液容量 减少到 25ml 以下
11、，ph2.5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻。 9、恶性高热： （1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀 胆碱或氟烷等吸进麻醉药后易诱发此病。 西方国家发病率达15000- 15000 不等，我国迄今仅有个案报道。 （2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均 升高） 、体温急剧升高（1/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、 钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。 （3）诊断：取骨骼肌活体组织，放进咖啡因及氟烷溶液中可呈现强 直性收缩。 (4)特异治疗 ： 静注硝苯海因（Dentrolene） ，初始剂量 2-3mg/kg，20 分钟后可达 10
12、mg/kg。 10、全麻后谵妄 ： 发生率为 8%70%，与手术种别、年龄等因素有关， 老年人发病率更高。 （1）发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以及低氧血症有关。 （2）术后监测 SpO2 并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。 （二）全麻技术质量控制的方法和程序（二）全麻技术质量控制的方法和程序 1、 常规术前访视病人1、 常规术前访视病人 ：掌握病情的体验， 审查化验等检查结果， 进行 ASA 分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术风险程度。向病人的全权委 托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症，并在麻醉同意书上签字。2、 麻醉前准备 ： 2、 麻醉前准备 ： 1）核对病人 2）连通电源
13、 3）监测并记录首次生命体征， 调出心率或脉搏的声音 4）报警界限 5）复习病程记录，检查手术及 麻醉同意书 6）检查麻醉车 7）检查麻醉机 8）设置麻醉机 9）检查除 颤监护仪 10）全身麻醉前，应接好和打开吸引器，并准备相应物资 及药品。 麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，禁饮 2 小 时，入手术室前先排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。 3、麻醉中管理原则：3、麻醉中管理原则：（1）完成上述所有准备工作并建立静脉通路后 方能开始麻醉操作和给药。 （2）麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉医 师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注 射器或液瓶
14、上准确表明药物的名称和浓度（如 mg/ml） 。使用药物必 须进行“三查三对” （抽药前、抽药后、用药前） ，严防错误。 （3）整 个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场， 围麻醉期严密监 测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单 消除报警声。 （4）严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用 品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。 （5）仔细填写麻醉记 录，负责输血、补液和有关药物应用。 4、手术后转运与交班：4、手术后转运与交班：（1）手术结束后，再一次记录血压、心率、 中心静脉压，以确保循环平稳。 （2）术毕病人神志清醒后（各种反射 恢复或呼吸循环稳定，
15、呼吸道通畅， 脱氧后 10 分钟脉搏氧饱和度95 才能送回病房。 （3）断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸 部是否正常起伏。 （4）连同心电图监测一起搬床，搬床后，必须再测 至少一次无创血压。搬床后如果血压降低，不能运送病人，应加快输 血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。运转患者途中 由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车的后 方（病人头部处）保证充气通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或 氧气钢瓶。 5、术后随访：5、术后随访：术后随访病人 72 小时，检查有无并发症、后遗症，如 有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单 上。 6、监督与
16、反馈：6、监督与反馈：每周例行的病案讨论会、读书报告、科研讨论会和 每月的麻醉记录单、探视单抽查，讨论不良事件等。不良事件讨论和 麻醉记录单的抽查， 是从单一麻醉风险管理向全面质量管理过渡的尝 试。 麻醉科医疗事故预防及处置预案麻醉科医疗事故预防及处置预案 一、预防 1.加强科室管理及质量监控 （1）组织全科人员认真学习医疗事故处理条例等卫生行政法规。 (2)严格执行麻醉科工作常规 （已订） ，工作常规人手一份。 （3）麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。 （4）加强对进修医师的管理，定期义务及操作技能指导，在日常医 疗工作中遵循本院医师负责制。 （5）建立科室奖罚制度。对违反工作常规造成的隐患者，给予公开 批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖 励。 （6）一旦发现医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科 主任向医务处汇报的逐级上报制度。 2.加强科室人员的业务培训 （1）制定新职工阶段性培训计划，并
