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1、.,1,肥胖与不孕不育,西安市第四医院内分泌科 王文渊,.,2,肥胖全世界需要认真对待的问题,.,3,肥胖与不孕不育,肥胖：肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加致体脂占体重的百分比异常增高并在某些局部过多沉积脂肪为特点。单纯性肥胖患者全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无代谢障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史。,不孕不育：不孕不育分为不孕症和不育症。育龄夫妇同居一年以上，有正常性生活，在没有采用任何避孕措施的情况下，未能成功怀孕称不孕症。虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。因男性原因导致配偶不孕者，称男性不孕症或男性不
2、育症，习惯称男性不育。,.,4,肥胖的病因,1.遗传因素： 大多认定为多因素遗传，父母的体质遗传给子女时，并不是由一个遗传因子，而是由多种遗传因子来决定子女的体质，所以称为多因子遗传，例如非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖，就属於这类遗传。父母中有一人肥胖，则子女有40%肥胖的机率，如果父母双方皆肥胖，子女可能肥胖的机率升高至70%80%。 2.社会环境的因素： 很多人都有着能吃就是福的观念，现今社会，食物种类繁多，各式各样美食常在引诱你，再加上大吃一顿几乎成为了一种普遍的娱乐，这当然成为造成肥胖的主要原因。 3.心理的因素： 为了解除心情上的烦恼、情绪上的不稳定，不少人也是用吃来作发泄。这都是引起饮
3、食过量而导致肥胖的原因。 4.与运动有关的因素： 运动有助消耗脂肪，在日常生活之中，随着交通工具的发达，工作的机械化，家务量减轻等，使得人体消耗热量的机会更少，另一方面因为摄取的能量并未减少，而形成肥胖。胖导致日常的活动越趋缓慢、慵懒，更再次减低热量的消耗，导致恶性循环，助长肥胖的发生。,.,5,不孕不育的原因（女性）,（1）阴道因素 因阴道闭锁或阴道中隔等先天因素引起性交障碍或困难，从而影响精子进入女方生殖道。再者，由于霉菌、滴虫、淋球菌等感染造成阴道炎症改变了阴道生化环境，降低精子活动力和生存能力，从而影响受孕机会。 （2）宫颈因素 宫颈狭窄、息肉、肿瘤、粘连等均可影响精子通过；宫颈糜烂，
4、其炎性渗出物有杀精作用；宫颈黏液中存在抗精子抗体，不利于精子穿透宫颈管或完全使精子失去活动能力，其中值得引起注意的是未婚先孕人工流产后所致的宫颈粘连，尤其是反复人流时更容易造成这一严重合并症，把精子拒之于宫颈口之外。宫颈管的先天性异常多伴有月经异常或痛经，女孩子在初潮后就会去医院检查。而淋球菌等所致宫颈炎则是通过性生活感染的，常导致宫颈管闭锁或狭窄。宫颈内口松弛症是引起习惯性晚期流产而致不育的常见原因之一。当妊娠月份增大，胎囊重量增加超过宫颈管的承受能力时，颈管扩张，胎囊鼓出并破水，胎儿及胎盘相继排出，常发生在妊娠3个月以后。 （3）子宫因素 先天性无子宫、幼稚型子宫及无宫腔的实性子宫等发育不
5、良或畸形都会影响女子的生育能力。子宫后位或严重后屈、子宫内膜炎症、宫腔粘连都是造成不孕的原因。约75%的子宫内膜异位症患者有不孕史，这是因为它会引起子宫后位粘连，活动差，也可引起输卵管粘连，导致蠕动能力下降。 （4）输卵管因素 输卵管过长或狭窄，输卵管炎症引起管腔闭塞、积水或粘连，均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。输卵管疾病可占女性不孕的25%，是不孕的重要原因，造成炎症的疾病包括结核、内膜异位症、滴虫、淋病及其他病原菌感染。阻塞的输卵管可以通过通液、显微外科整形手术获得再通，也可采用“试管婴儿”（体外受精和胚胎移植）技术帮助患者获得妊娠机会。 （5）卵巢因素 卵巢内滤泡发育不全、不能排卵并形
6、成黄体、卵巢早衰、多囊性卵巢、卵巢肿瘤等影响卵泡发育或卵子排出的因素都会造成不孕。 （6）内分泌因素 当下丘脑发育成熟不全或下丘脑周期中枢成熟延迟，使下丘脑-垂体-卵巢轴三者之间的调节不完善，于是表现为无排卵月经，闭经或黄体功能失调，这些都是不孕症的可能原因。另外，甲状腺机能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下也能影响卵巢功能并阻碍排卵。 （7）先天性因素 严重的先天性生殖系统发育不全，这类病人常伴有原发性闭经、性染色体异常，例如特纳综合征、真假两性畸形、染色体异常造成的习惯性流产等。 （8）全身性因素 营养障碍、代谢性疾病、慢性消耗性疾病、单纯性肥胖等。服用生棉籽油、有毒化学试剂、放射线照射
7、、微波等物理因素。 （9）精神神经因素 植物性神经系统功能失调、精神病、环境性闭经、神经性厌食、假孕等。 （10）其他免疫性不孕 血型不合（如Rh因子或ABO溶血造成的习惯性流产或死胎）。,.,6,不孕不育的原因（男性）,主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。 （1）精液异常 ：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。 （2）精子运送受阻 ：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳痿、早泄不能使精子进入女性阴道。 （3）免疫因素 ：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。 （4）内分泌功能障碍 ：男性
8、内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。 （5）性功能异常 ：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。,.,7,肥胖与不孕不育,肥胖者导致不孕不育，确实是一件值得我们重视的一个问题，为什么肥胖会导致一些人不孕呢不育？这是因为肥胖与性功能之间存在着互为因果的关系，即肥胖可引起性功能减退，性功能减迟也可导致肥胖。绝大多数肥胖的人，不是病理原因，并不影响性生活，少数肥胖患者，则会因种种原因引发性功能障碍。再次，肥胖者导致全身内分泌代谢紊乱，首先是血胰岛素升高、胰岛素抵抗，也就是肝脏、肌肉等组织对胰岛素的反应不敏感，所以胰岛就要制造过多的胰岛素来补偿，胰
9、岛素升高后作用于体内很多“靶”器官，如肝、肌肉、内分泌腺体等，其中卵巢对胰岛素的反应要比肝脏和肌肉敏感得多，高胰岛素血症可以刺激卵巢和肾上腺分泌过多的雄激素，导致卵泡生长受到抑制，影响排卵，出现月经失调甚至停经，导致不孕不育。,.,8,肥胖与不孕不育,女性的月经周期和生殖功能的维持需要一定的脂肪贮存量和足够的营养环境，也就是说人的体重对生殖功能的影响呈“U”型的-体重极高或极低时生育能力都会下降。 （1） 肥胖会使女性性欲下降，从而妨碍正常的性生活。虽然轻度的肥胖多不会影响性功能，但中重度肥胖可出现不同程度的性功能异常。肥胖者由于体内脂肪过多，会使得体内的性激素过多地沉积在脂肪组织中而无法发挥
10、其功能，导致性欲降低。 （2）肥胖可导致女性内分泌功能紊乱，性激素合成和分泌的改变，导致月经异常、排卵障碍，从而影响生育。 （3）肥胖还会导致延迟怀孕的发生。发现肥胖妇女在没有采取避孕措施的情况下，比正常体重妇女平均怀孕的时间推迟长达9.5个月。如果肥胖妇女同时有吸烟的习惯，那么就使得肥胖和延迟怀孕的关系更加密切。,.,9,肥胖与不孕不育,体重过高、肥胖是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大， 脂肪(主要是甘油三酷)堆积过多，使体重超过标准体重的20 以上的病理状态。尽管一定的脂肪含量是女性生殖功能发育的前提，但研究发现体重过高可以使月经失调、无排卵而导致不孕。,.,10,肥胖与不孕不育,肥胖是人
11、体脂肪过度蓄积的一种状态，近年来， 随着肥胖人口数量的飞速增长，肥胖问题已经成为一 个世界性问题。 美国有30%的人口处于肥胖状态， WHO的一项统计数字预测，到2014年世界将有7亿 肥胖人口，而且肥胖也是多种疾病的危险因素，如糖 尿病、胰岛素抵抗、高血压、癌症等。 此外，肥胖是目前被证实的女性不孕的危险因素。 而且，有研究表明，肥胖也与男性精子数量减少有关，影响男性的生殖功能。 WHO的调查报告显示，在生育年龄的夫妻15%存在不育现象，其中男性不育因素占50%。 过去几十年，男性精液量在全球都呈下降趋势，且 其原因也没有定论，而肥胖在全球的增长与男性生殖功能普遍降低的现状之间的联系也受到研
12、究者们的广泛关注。,.,11,肥胖与不孕不育,研究表明胰岛素的分泌与体内脂肪含量呈正比，故肥胖者易出现高胰岛素血症。而高胰岛素血症又可以增进食欲，促进脂肪储存，引起肥胖，形成恶性循环。肥胖是公认的发生胰 岛素抵抗最常见的危险因素，肥胖患者因下列因素而发生胰岛素抵抗：高胰岛素血症使胰岛素受体发生蛋白分解，并抑制 胰岛素受体的磷酸化过程，导致受体后水平上的胰岛素作用减低；肥胖者血中游离脂肪酸水平增高，促进胰岛素的分泌， 使肝脏、肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取利用降低，肝脏糖异生增加，加重胰岛细胞负担；与脂肪分泌的肿瘤坏死因子、 血管紧张素原、脂联素、纤溶酶原激活物抑制物和炎症因子 IL-6、CRP等
13、有关；过氧化物酶体激活物增殖体受体功能障碍。 高胰岛素血症通过以下机制引起高雄激素血症：胰 岛素可直接作用于卵巢的卵泡膜细胞和肾上腺皮质网状带，使 P450c17a酶活性增强，从而加速细胞内生成雄烯二酮及睾酮的过程，引起高雄激素血症；胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，导致血清游离睾酮、游离雌二醇水平增高，高雌激素血症增加了垂体促黄体激素(LH)的分泌，进一 步刺激卵巢雄激素分泌；高胰岛素血症抑制肝脏合成胰岛素生长因子结合蛋白(IGFBP-1)，从而导致游离的胰岛素样生长 因子(IGF-1)增多，从而促进卵泡膜细胞合成雄激素；胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，促进LH的释放，并促进卵
14、巢和肾上腺分泌雄激素。高雄激素血症进一步加剧，引起恶性循环。胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高雄激素血症相互作用导致LH水平升高，FSH浓度下降，LH水平升高促使卵巢分泌雄激素过多，从而导致卵泡成熟障碍、稀发排卵或慢性无排卵，继而导致不孕。 高瘦素和瘦素抵抗：瘦素是由脂肪组织分泌的具有生物活性的多肽激素，与下丘脑-垂体-性腺轴功能的维持、卵泡发育密切相关。有研究发现瘦素水平与体重指数呈正相关，与身体脂肪含量呈正相关， 故肥胖者易出现高瘦素水平和瘦素抵抗。高瘦素水平通过下列原因导致不孕：高瘦素水平直接抑制促性腺激素的释放，影 响卵巢功能。高瘦素水平直接抑制17-雌二醇及孕酮的产生， 并减弱颗粒细胞对F
15、SH敏感性，使睾酮水平升高，从而导致排卵发生障碍。有研究表明瘦素对卵泡的发育起调节作用。 生理浓度的FSH不足以促进卵泡发育、排卵，优势卵泡产生的 一些因子，如IGF-l可增强FSH的作用，并在大量的卵泡中获得选择性的优先发育。高瘦素能阻碍FSH与这些因子间的相互作用，抑制卵泡发育、排卵，导致不孕。瘦素水平对受精卵 着床也有一定影响。而高瘦素水平是卵细胞缺氧的标志，可使卵细胞质量下降，早期胚胎发育不良，影响着床，从而导致不孕。 瘦素作为脂肪-胰岛素分泌轴的一部分，通过胰岛素的信号分子发挥其生理效应，调控代谢。瘦素又可通过影响胰岛素受体后机制、抑制NPY（神经肽Y）基因的表达、直接作用于胰腺、
16、促进脂肪的分解及减弱蛋白激酶A激活和蛋白质合成，而造成胰岛素抵抗。胰岛素又可通过增加糖转运和糖代谢、促进脂肪细胞中葡萄糖的摄取和对脂肪细胞的营养作用促进瘦素的产生。它们之间相互影响，最终导致排卵障碍或无排卵而导致不孕。,.,12,肥胖与不孕不育,有研究显示，男性在儿童及青少年期肥胖会 影响生殖器官的发育，引起生殖器官发育迟缓，严重者还会引起内分泌功能紊乱，影响下丘脑-垂体-睾丸轴的调节功能。 动物实验研究发现，肥胖引起的下丘脑-垂体-性腺轴发育不良，在体重降低后生殖功能也不能恢复。 临床上发现，肥胖青少年血清睾酮水平降低，青春期是男性生殖器官发育的关键时期，因此，肥胖导致的激素水平变化可能会影响生殖器官系统的发育，进而影响其成年期的生育力。 有研究认为，心血管系统疾病可引起男性勃 起功能障碍，肥胖作为心血管系统疾病的危险因素与男性勃起功能障碍也有一定的相关性，调查显示在男性勃起功能障碍的患者中有79%是超重或者肥胖的患者。 在一份BaconCG 等做的调查统计中，肥胖 与勃起功能障碍之间的相关指数为 1.3。 Hhooj 等通过给予超重肥胖男性低脂低能饮食发现，体重降低对于男性的勃起
