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1、急性心肌梗死和常见心律失常心电图,胸痛中心培训课程 苏州市中西医结合医院 心内科,.,一、心电图学基础 二、常见心律失常心电图 三、急性心肌梗死的心电图表现,.,一、心电图学基础,心血管传导系统 正常心电图波形,.,1.心血管传导系统,.,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 结间束 房室结 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纤维网,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,.,2.正常心电图波形,.,.,二、常见心律失常心电图,.,常
2、见心律失常心电图,心脏激动异常所致的心律失常 心脏传导异常所致的心律失常 电解质与心电图 洋地黄与心电图,.,1. 心脏激动异常所致的心律失常,（1）窦性心律 （2）交界性心律 （3）过早搏动 （4）逸搏与逸搏心律 （5）异位性心动过速 （6）扑动与颤动,.,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,.,窦性心动过缓 sinus brad
3、ycardia,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,.,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。, ,.,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临
4、床意义。,.,窦性停搏 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,.,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,3.0sec,.,（2）交界性心律 atrial ventricular j
5、unctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,.,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,.,（3）过早搏动 premature beat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常
6、。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,.,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,.,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全；
7、 3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,.,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,.,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,.,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, a
8、VF倒置，PaVR直立）； 3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P波； 5. 常有完全性代偿间歇。,.,交界性早搏与房性早搏 junctional V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。,.,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障
9、碍,右束支传导正常,-30,0,.,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,.,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,.,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。,右束支传导正常,左前分支传导阻
10、滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,.,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,心电图特征 1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽。,.,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,.,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，
11、向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,.,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,.,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,心电图特征 1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠； 2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高； 3. QRS波的时限正常或稍
12、增宽(0.12sec)。,.,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,.,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,.,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + le
13、ft anterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在-45 -90范围内； 2. V1QRS波与单纯RBBB相似； 3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型。,.,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,180,0,+110,.,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior f
14、ascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,.,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在110至+180范围内； 2. V1 QRS波与单纯RBBB相似； 3. aVF导联呈RS型； 4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波。,.,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室
15、传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,.,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征 1. 在QRS波之前出现“”（delta）波； 2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P-J 正常,.,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。,.,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“”向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。主波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,.,预激综合征 Preexcitati
