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1、主要内容,1.定义 2.病因 3.发病机制 4.病理生理 5.临床表现 6.诊断 7.鉴别诊断 8.治疗 9.预防,一、定义,全身型过敏反应（anaphylactic reaction） 接触致敏原后迅速出现的危及生命的全身性超敏反应，属于IgE介导的I型变态反应 过敏样反应（anaphylactoid reaction） 某些药物直接引起肥大细胞脱颗粒，从而导致的与全身型过敏反应类似的临床事件，发生过程中没有IgE参与 过敏性休克,一、定义,临床分类,单相型 迟发型 双相型-距第一次发作1-72小时不等，平均10小时2 发生率1-23%1，也有报道到达25% 发生机制不清 没有办法预测 最最
2、坑爹的一种类型 1. Ann Emerg Med,2014,63(6):736 2. Ann Allergy Asthma Immunol ,2007,98(1):64,流行病学,具体发病率不详 急诊就诊患者中1-4 病死率0.65-2% 美国每年500-1000人死于过敏性休克 发病率有升高趋势,二、病因：,引起过敏性休克的抗原（多种多样）: 药物 抗生素、化学药品、生物制剂中药等，占7%3 食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、菠萝等，占77% 动物 蝎、蜂、毒蛇等 占0.6%,3尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,二、病因：,临床上时有发生！,2013年药品不良反应/事件13
3、0万余份,其中，抗感染药物占化学药的47.6%,二、病因：,2013年国家药品不良反应监测年度报告,二、病因：,最新研究显示我国药物诱发休克清开灵、鱼腥草、双黄连等中药占第一3 排在第二位的是抗生素，其中最常见的是青霉素 排在第三位的是解热镇痛药物 药物是住院患者最常见过敏性休克的原因,3.尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,三、发病机制,抗原,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,过敏样反应,蛋白结合,进入,皮肤、气管、血管,刺激机体免疫系统,三、发病机制,四、病理生理,心跳骤停,死 亡,五、临床表现,特点是危险性大、发生突然，来势凶猛 50%患者于接受抗原物质后5分钟内
4、出现症状 10%出现于半小时以后 既可发生于皮内试验过程中 也可发生于初次注射时 也有极少数患者发生于连续用药的过程中。,五、临床表现,呼吸道阻塞症状,循环衰竭症状,中枢神经系统症状,其他过敏反应症状,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水肿所引起,表现为 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于 周围血管扩张、 血管通透性增加 导致有效 循环血量不足,表现为 面色苍白 冷汗 紫绀 脉细弱 血压下降 烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织 缺血缺氧所致,表现为 头晕眼花 面及四肢麻木 意识丧失 抽搐或 大小便失禁等 儿童可表现为疲乏 无力,其它过敏反应,皮肤粘膜表现是最早出现的征
5、兆，90%患者皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿；喷嚏、水样鼻涕、声哑、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,腹痛常是本病的早期表现.,实验室及其他检查,血常规白细胞可反应性升高，嗜酸性粒细胞可升高 尿常规可出现蛋白 血清电解质、血气可出现失衡 血清IgE升高 皮肤敏感试验可出现阳性反应 心电图可有ST-T改变或心律失常 胸部X线片可出现休克肺 实验室检查不是诊断过敏性休克必要的条件，不要为了检查延误了抢救,六、诊断,发病前有接受（尤其是注射后）某种药物病史或有蜂类叮咬病史。 起病迅速，又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。 多个系统器官受损：循环系统有效循环血量不足，导致血
6、压下降休克;呼吸困难；意识障碍；皮肤过敏等。,七、鉴别诊断,1.血管迷走性晕厥（晕针）,七、鉴别诊断,2.输液反应与药源性过敏反应的区别,七、鉴别诊断,哮喘 惊恐发作 急性荨麻疹 急性心梗 脑血管意外 气道异物,八、治疗,过敏性休克抢救原则： 1.就地抢救，立即移除过敏原 2.肾上腺素 3.呼吸支持 4.循环支持 5.其他抗过敏性休克措施 6.严密监护,过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要。开始治疗的关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能。,八、治疗-就地抢救,凡药物过敏性休克患者，让患者平卧，就地抢救，不要试图转运，以免延误治疗,除非没有抢救设施。 首先立即停药一切可
7、疑药物，包括更换输液管路,千万不要拔出针头，灾难性后果。,咱们开飞机转运怎么样?,八、治疗-肾上腺素,立即给肾上腺素：小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，必要时每隔5-15分钟重复1次，直至临床状况改善；成人首次0.5-1mg，肌注或皮下注射，酌情重复。 普遍应用不够及时： 不能及时诊断过敏性休克 过分担心副作用 我国仅有25%使用肾上腺素，美国达到79%3 使用方法：皮下？肌注？静脉？ 有研究显示皮下注射肾上腺素吸收及最大血浆浓度要慢于肌注，可导致抢救延误。推荐肌注或静脉注射 3.尹佳，亚洲临床免疫与变态反应杂志，2016,9,14,八、治疗-肾上腺素作用机制,激动作用 增加外周
8、血管阻力 拮抗血管舒张 减少血管性水肿 1激动作用 正性肌力增加心肌收缩力 正性时相增加心率 2激动作用 支气管舒张 增加细胞内cAMP产生，从而减少肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放炎症介质,八、治疗-肾上腺素副作用,治疗剂量时 苍白、震颤、焦虑、心悸、头晕、头痛 过量时 室性心律失常 恶性高血压 急性肺水肿 冠心病和高龄不是禁忌症！,八、治疗呼吸支持,1.严密监控患者血氧饱和度变化，迅速做出判断，随时准备气管插管及气管切开，保证氧供 。 2.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。 3.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺或气管切
9、开。,八、治疗呼吸支持,环甲膜穿刺部位,经皮气管切开,八、治疗循环支持,1.快速补液：由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速输于生理盐水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h. 2.如有肺水肿，减慢补液速度。 3.升压药物：去甲肾上腺素或多巴胺等血管活性药物静脉输注或泵入？。 4.心脏骤停-立即实施心肺复苏术,八、治疗-其他抗过敏性休克措施,脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg肌肉注射。 糖皮质激素：氢化可的松 甲基强的松龙 地塞米松 。 抗组胺药 H1-阻滞剂 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滞剂 雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用,
10、八、治疗严密监测,初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，预防双相发作发生。 有些指南建议至少观察6小时4仅供参考 双相发作（复发） 指初始症状完全缓解后，在未接触过敏原的情况下再次出现过敏性休克的表现，大约25% 症状与第一次发作类似或者更重 常由于早期治疗中超敏反应抑制不完全所致 与第一次发作间隔8-10小时，最长可达72小时 4.J Allergy Clin Innunol.2007,120(6):1373,八、治疗常见误区,没有皮疹的患者不会是过敏性休克 症状轻时不需处理 没有休克时不需应用肾上腺素 老年人和心脏病人肾上腺素要减量 症状迅速缓解的患者不需要留观 皮试
11、阴性就一定不会发生过敏性休克,九、过敏性休克的预防,1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。 3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要准确。 4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。 5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。 6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。,小结,早期识别 根据病史迅速做出临床诊断 呼吸和循环系统症状对诊断至关重要 早期处理 去除过敏原 保证呼吸循环稳定 正确应用肾上腺素 正确的时机 正确的剂量 正确的给药途径 密切监测病情变化，预防双相发作,9/6/2020,38,谢谢！,
