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1、1,困难气道的处理原则,复旦大学附属中山医院麻醉科 缪长虹,2,呼吸道的解剖,3,上呼吸道的组成,咽部 鼻咽部 口咽部 喉部,4,5,6,7,8,9,10,11,常用气道处理的方法,12,常用气道处理方法,面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩通气道 经口或经鼻气管插管 气管造口,13,14,口咽通气道,Most common cause: tongue and/or epiglottis,15,开放气道,Jaw thrust,Head tiltchin lift,16,放置口咽通气道,17,不准确的放置,Too short,18,鼻咽通气道,Insertion technique,19,急诊加用s
2、ilic手法,ThyroidCartilage,Cricoid,20,气管插管,Laryngoscope with several blades Tracheal tubes Malleable stylet 10-mL syringe Magill forceps Water-soluble lubricant Suction unit, catheters, and tubing,21,喉镜,22,Curved Blade Attached to Laryngoscope Handle,23,Curved Blade Laryngoscope Inserted Against Epiglo
3、ttis,24,Straight-Blade Laryngoscope,25,Straight-Blade Laryngoscope Inserted Past Epiglottis,26,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,27,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,28,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,29,30,Visualization of Vocal Cords,Glotticopening,Arytenoidcartilage,Tongue,Epiglottis,Vallecula,Vocalcord,Anatomy,31,Esophageal-Trache
4、al Combitube,A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G H = teeth marker; blindl
5、y insert Combitube until marker is at level of teeth,Distal End,Proximal End,B,C,D,E,F,G,H,A,32,Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus,A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B D =pharyngeal cuff (inflated) F =inflated esophageal/tracheal cuff H =teeth
6、 markers; insert until marker lines at level of teeth,D,A,D,B,F,H,33,34,喉罩（LMA）,The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.,35,36,37,38,LMA Introduced Through Mouth Into Pharynx,39,LMA in Position,Once the LMA is in position, a clear, sec
7、ure airway is present.,40,Anatomic Detail,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,新型喉罩,56,逆行插管,适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情况下。 基层医院 方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。,57,58,59,困难气道（DA),一个训练有素的麻醉医生连续三次气管插管失败或用常规喉镜插管时间大于10分钟 面罩通气困难：SpO290%, SpO210分钟,次数3 次,60,发生因素,气道解剖生理变异
8、局部或全身疾病 创伤后致解剖结构畸形,61,气道解剖生理变异,先天性或后天性发育中 出现 短颈、下颌退缩、鲍牙 口咽腔狭小、高颧弓、上颌骨前突 错位咬颌、下颌骨增生肥大 Pierre-Robin 综合征：小颌、腭裂、舌后坠,62,局部或全身疾病,肌肉骨骼病 颈椎强直、颞下颌关节强直、舌骨韧带钙化 内分泌病 肥胖（ osas)、肢端肥大、甲状腺肿 炎症 感染性（口咽部、扁桃体）、非感染性（类风湿、强直性脊椎炎） 肿瘤 上呼吸道、邻近部位、颌面部肿瘤,63,创伤后致解剖畸形,口颌面部创伤 颈椎损伤 下颌骨骨折 头面部手术后组织缺损、移位、耙痕粘连挛缩 烧伤后疤痕增生、放疗后组织粘连固定,64,预测
9、方法,麻醉前识别十分重要 有多种方法 最严格 最周密 也不能完全检出每一例困难气道,65,病史,有无以下病史 打鼾史 气道附近外伤手术史 头颈部放射治疗史 麻醉发生困难气道史,66,体 检,有无肥胖 鼻腔堵塞、鼻中塥偏斜 门齿前突或松动 颞下颌关节强直 小下颌、颈短粗 口、颌面及颈部病变 气管移位,67,体检的优点,无创、无需设备，时间1分钟 预测方法越多，越能起到预测作用 存在以下情况影响面罩通气及气管插管 癌肿、感染、出血、骨折 胡须 巨大 肥胖,68,特殊检查,张口度：3cm(两指） 甲颏间距：6.5cm; 66.5cm(DA?);90C; 80 C Wilson危险评分：体重、颈部及下
10、颌活动度、下颌退缩和鲍牙等五个危险因子 Mallampti分级：见下图,69,70,Mallampati评估法,71,Morbid obesity,Increase airway difficult with respect to increased periglottic tissue, limited neck mobility,difficult patient position Develop rapid oxygen desaturation during apnea Awake fiberoptic intubation should be considered,72,术前认识到困
11、难气道DA 清醒插管,寻求和保证气道通畅科学的方法 合理的病人准备是成功的关键 心理支持 气道干燥药物 镇 静 血管收缩剂 表 麻 神经阻滞,73,术前认识到困难气道DA 清醒插管,一旦病人准备充分，任何一种技术可获得成功的气管插管 方法的选择取决于操作者的训练、经验和知识 很少清醒插管因病人缺乏合作、装备和/或操作受限而失败,74,术前认识到困难气道DA 清醒插管,成功 确认 失败，可选择 再准备病人 取消手术 全麻诱导（面罩通气容易做） 局麻 外科方法控制气道（手术必须做， GA inappropriate until tracheal intubation accomplish),75,
12、术前认识到困难气道DA 清醒插管,很少情况下，外科方法（气切）是最佳的方法，除非 喉/气管断裂 上气道脓肿 上、下颌骨折,76,术前认识到困难气道DA 清醒插管,DA,清醒插管失败选局麻需特别注意 采用区域/部位麻醉，不解决DA,DA依然存在 一旦局麻失败，麻醉医生处在 very precipitous suboptimal condition 有失控气道及损害病人的危险 DA选局麻：好注意、有道理、坏注意。须慎重 手术不能很快结束，又很难控制气道，禁用局麻,77,麻醉前未认识到DA GA(M),实际上仍有两种情况 没有意识到 意识到，但病人不愿合作，拒绝清醒插管,78,麻醉前未认识到DA G
13、A（M),全麻时注意 麻醉诱导前让病人充分氧合 对不合作的病人 麻醉诱道保留自主呼吸有一定优点 如用肌松剂，考虑肌松剂时效长短 气管插管可在任何一种方法下完成，如失败须用面罩通气进行气体交换 和help叫人帮忙。 专家用专门插困难气道的喉镜或管子，迅速进行Optimal/best的插管,79,麻醉前未认识到DA GA/M,须强调，重复插水肿、出血妨碍面罩通气CICV状态 An optimal/Best attempt 定义 有经验的喉镜专家 没有肌肉阻力存在（肌松尚未消退） 利用最佳的sniff position 利用OELM方法（图示），向后向头推甲状、舌骨、环状软骨 调换喉镜片长度 调换喉
14、镜片类型,80,81,麻醉前未认识到DA GA/M,必须强调 可能专家一次获得成功，如没获得成功，这种尝试不能超过4次。 DA定义：3次/10分钟 Best attempt 失败，可选择多种插管方法 外科方法:很少病例需气切 面罩通气：无法插进/手术时间短、仰卧位、有信心 awaken：最常用最慎重的办法/另外选择时间、方法,82,麻醉前未认识到DA CICV,不能插管，气体交换依赖面罩通气不能进行CICV紧急生命复苏每种用于CICV复苏的方法都有其缺点或风险 放弃面罩通气，一定要在麻醉学家进行最佳面罩通气后才能作出决定。 何谓最佳面罩通气（图示）精髓：help 第二种最佳面罩通气：放大的口咽
15、/鼻咽 通气道,83,84,麻醉前未认识到DA CICV,等待司可林作用消失或采用第二套方案，须在下面前提下 强有力的两人配合 通气效果极差或根本无通气 等待是否可行？熟知氧离曲线 图示 对于充分氧合的病人，无通气（Apneic）8.5分钟绝大多数病人深度低氧或死亡。,85,86,87,麻醉前未认识到DA CICV,选择等待肌松作用消失 只才逻辑上有一定水平、程度的通气 小剂量司可林：0.50.75mg/kg。,88,麻醉前未认识到DA CICV,既然在1mg/kg司可林肌松作用消失之 前，病人将死亡，所以一旦疑有面罩正压 通气不行 CVCI 必须对CVCI作出 紧急选择。 LMA （USA，
16、过去8年） Combitube（综合管） TTJV,89,麻醉前未认识到DA CICV,LMA，Combitube是首选，但TTJV （Transtrancheal Jet Ventilation）也是排在其 后非外科方法解决CVCI的合适选择，特点： 能象呼吸机样工作 可盲插，技术上要求不高 并发症少 虽有上述优点，但仍有明显气压伤危险（大潮气 量、短呼出相、管子向前过伸），建议：高频 率、低压比高压安全。,90,麻醉前未认识到DA CICV,既然TTJV有上述缺点，为什么还要选择？ 虽然综合管99%可顺利进入食道，但他们均有内在缺点，不是真正解决气道通畅 LMA和综合管均采用声门以上通气机制 对以下情况或声门以下问题不能很好解决 Spasm，massive edema，tumor，abscess（脓肿），hematoma（血肿）。,91,92,How about this bedside meas
