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1、产后出血预防和治疗措施的循证评价产后出血预防和治疗措施的循证评价 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 刘兴会刘兴会 1、产后出血预防措施的评价 1.1 积极处理第三产程 积极处理第三产程主要包括以下三种措施： （1）预防性使用宫缩剂； （2） 早 期钳夹并切断脐带； （3）控制性牵拉脐带协助胎盘娩出。 Begley 等于 2011 年发表的系统评价明确显示积极处理第三产程较期待管理 第三产程能够降低严重产后出血（出血量1000ml）的发生率（RR 0.34，95% CI 0.14-0.87） ，其还表明积极处理组产后出血量500ml、平均产后出血量、产妇输 血的发生率及治疗性宫缩剂的使用
2、率低于对照组；但是，积极处理组产妇发生血 压升高（舒张压90mmHg） 、产后呕吐、产后宫缩痛的发生率及产后止痛剂的 使用率高于对照组。 1.2 药物预防 1.2.1 缩宫素 缩宫素被认为是第三产程预防产后出血的首选药物， 主要原因在于其效果明 确且安全性相对较好。Cotter 等研究表明预防性使用缩宫素较不使用宫缩剂产后 出血量500ml 的发生率更低（RR 0.50，95% CI 0.43-0.59） ，前者产后需要使用 治疗性宫缩剂的比例亦更低（RR 0.50，95% CI 0.39-0.64） ，两组间差异均有统计 学意义。 Soltani 等比较了胎盘娩出前和胎盘娩出后使用缩宫素预防
3、产后出血的效 果，表明两组间产后出血量500ml 的发生率（RR 0.81，95% CI 0.62-1.04）及胎 盘残留的发生率（RR 1.54，95% CI 0.76-3.11）差异均无统计学意义。Oladapo 等 的系统评价表明， 目前尚无比较静脉使用缩宫素和肌肉注射缩宫素预防阴道分娩 产后出血的效果及安全性的直接证据。 1.2.2 米索前列醇 Tunalp 等探讨了米索前列醇预防产后出血的效果及安全性，其分析表明口 服或舌下含服米索前列醇与安慰剂比较可降低严重产后出血的发生率（口服：7 项研究共 6 225 例研究对象， 因异质性显著未进行 Meta 分析； 舌下含服： RR 0.6
4、6， 95% CI 0.45-0.98）和输血的发生率（口服：RR 0.31，95% CI 0.10-0.94） 。与常规 的静脉使用缩宫素相比， 口服米索前列醇发生严重产后出血的比例 （RR 1.33， 95% CI 1.16-1.52） 、治疗性宫缩剂使用的比例、孕产妇寒战及体温超过 38的发生率 均更高，但口服米索前列醇的孕产妇输血发生率有降低的趋势（RR 0.84，95% CI 0.66-1.06） 。 1.2.3 麦角新碱 Liabsuetrakul 等研究表明第三产程静脉使用麦角新碱较安慰剂或不使用任何 药物可降低产后出血的发生率（RR 0.38，95% CI 0.21-0.69）
5、及治疗性宫缩剂的使 用率（RR 0.25，95% CI 0.10-0.66） ，但同时也将增加血压升高、产后需要使用止 痛剂的风险。近年 Orji 等的研究表明使用麦角新碱的效果与缩宫素的效果相当， 但前者发生恶心、呕吐、头痛和血压升高的风险较后者高，而 Saito 等的研究结 果与 Orji 等的研究结果却不一致。 麦角新碱与缩宫素两者对预防产后出血价值的 比较有待进一步评价。 1.2.4 麦角新碱-缩宫素合剂（Syntocinon） McDonald 等的 Meta 分析表明 Syntocinon 与单独使用缩宫素相比， 产后出血 量500ml 的发生率更低（OR 0.82, 95% CI
6、 0.71-0.95） ，但是前者发生恶心、呕吐 及高血压的风险更高， 而 Syntocinon 组和单独使用缩宫素组产后出血量1000ml 的发生率差异并无统计学意义。 1.2.5 卡贝缩宫素 Su 等的系统评价表明剖宫产使用卡贝缩宫素预防产后出血与使用缩宫素相 比， 前者治疗性宫缩剂的使用率更低 （RR 0.62， 95% CI 0.44-0.88， 4 项研究共 1173 例研究对象） ，而经阴道分娩则无此效果；不管是剖宫产还是阴道分娩，使用卡 贝缩宫素产后需要子宫按摩的比例也较使用缩宫素更低。 1.2.6 中成药制剂 略。 1.3 其他措施 1.3.1 早期钳夹并切断脐带 略。 1.3
7、.2 控制性牵拉脐带协助胎盘娩出 尚无较大样本的研究或系统评价。 1.3.3 预防性子宫按摩 四川大学华西第二医院正在进行一项纳入国内 4 个中心关于第三产程子宫 按摩预防产后出血的随机对照研究， 其研究结果有助于评价该方法预防产后出血 的效果及安全性。 1.3.4 脐带血引流和脐静脉注射 略。 2、产后出血治疗/止血措施的评价 2.1 宫缩剂 2.1.1 缩宫素 FIGO2012年的指南和国内2009年的指南都指出缩宫素是治疗产后出血的一 线用药，一般选用静脉输注。 2.1.2 米索前列醇 Blum 等在预防使用缩宫素以后的孕妇中比较米索前列醇和缩宫素治疗产后 出血的效果，两者控制出血的效果
8、相当，前者发热、寒颤人数明显多。Winikoff 等在未预防使用缩宫素的孕妇中比较米索前列醇和缩宫素治疗产后出血的效果， 得到同样的结果。 但是也有一部分的文献指出其效果不明显。关于米索前列醇用 于产后出血的治疗还需要进一步的试验支持。 2.1.3 卡前列素氨丁三醇（欣母沛） Oleen 等报道的多中心研究，纳入了 237 人，208 人在使用欣母沛后出血停 止，有效率为 87.8%。国内一项欣母沛预防高危孕妇剖宫产出血的多中心随机临 床对照研究结果表明，欣母沛不仅能减少术中出血量，同样术后 2 h 出血量也有 明显减少，尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为预 防用药，与
9、缩宫素同时使用，可取得满意的效果。 我国 2009 年指南指出其必要 时可重复使用，但总量不超过 2000ug，且哮喘、心脏病和青光眼患者禁用。 2.1.4 氨甲环酸 一个大样本的随机双盲试验正在进行中。 2.2 手术（子宫压迫缝合、血管结扎、宫腔填纱、水囊压迫、双合诊按压子宫等） 手术治疗多用于药物治疗不佳的产后出血， 但是研究较少， 且多为病案报道。 Stergios 等回顾性分析了 46 篇文献，其中 9 篇关于子宫内水囊压迫，共纳入 162 人，136 人成功，该法主要用于经阴道分娩的孕妇，简单、快速，不用开腹。10 篇关于子宫压迫缝合的文章，共纳入 108 人，其中 99 人治疗成功
10、。多用于子宫 收缩乏力， 宫缩剂治疗无效并可能切除子宫的患者，在双合诊按压子宫有效后可 使用，缺点在于需要性剖腹手术。17 篇关于血管结扎的文章，共纳入 501 人， 424 人成功。手术需要开腹，并一步一步的结扎，失败后必须行子宫切除。Kone 等回顾性研究了 159 名行髂内动脉结扎的孕妇，成功率为 84.3%。 2.3 动脉栓塞 Stergios 等回顾性分析了 14 篇关于动脉栓塞用于治疗产后出血的文章， 其成 功率为 91%， 作者认为其可潜在的保护生育能力， 但是应对紧急情况时不易操作， 预防性的动脉栓塞或许可联合剖宫产用于胎盘植入的患者。Bros 等回顾研究了 148 名孕妇，
11、其中只有 12 人在 24h 后再次出血， 其中 10 人于第二次栓塞后成功， 两人行子宫切除。Ganguli 等回顾研究了 66 名孕妇，其中只有 3 人再次行子宫切 除，且并发症发生率为 4.5%。动脉栓塞用于药物治疗产后出血不佳的孕妇，可 以有效的避免子宫切除的发生， 仔细和小心的操作等可减少并发症的发生。其对 生育能力的影响仍存在争议。 2.4 止血剂 张力，刘兴会于 2009 年即回顾性评价了局部注射稀释后的血管加压素或垂 体后叶素治疗产后出血的价值，这些方法有一定止血效果，但多为个案报告， 样 本量小且证据质量有限， 目前尚需要高质量的随机对照研究证据来评价其效果和 安全性。最近，
12、Ahonen 等综述了重组活 VII 因子（rFVIIa）在产后出血治疗中的 价值，但支持其止血效果的证据多为小样本的报道。作者明确指出，rFVIIa 不能 常常作为不正当输血的补救措施，只有常规止血、输血措施都无法控制出血时才 考虑使用 rFVIIa 进行治疗。 2.5 子宫切除 是挽救产后大出血产妇生命的有效措施，需严格掌握指征。 2.6 髂血管预防性球囊植入 在髂内动脉预防性植入球囊主要应用于前置胎盘和胎盘植入的患者， 该方法 可能降低产后出血量和子宫切除率，但证据并不充分，目前的证据大多为回顾性 的个案报告，且得到的结论并不一致。Dilauro 等回顾性分析了 20 个关于预防性 髂内动脉球囊植入治疗胎盘植入的个案报告，其中 10 个为单个个案报告，7 个 为两个以上的个案报告， 3 个为病例-对照研究， 其提出该方法在胎盘植入患者中 能否降低产后出血量和减少输血尚存在争议， 髂血管预防性球囊植入治疗前置胎 盘的效果及安全性尚需要更多的临床证据（如随机对照研究）来证实。
