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1、1,动静脉内瘘穿刺的注意事项,李玄龙,2,内容提纲,拔针的注意事项,穿刺时的注意事项,穿刺前注意事项,3,关于新内瘘的使用,1. 内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。 2.内瘘成熟至少需要4周。 3.最好等待8-12周后再开始穿刺， 4.至少应在周方可使用。过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短,4,新内瘘的特点,1.血管壁薄而脆、易损伤、撕裂发生血肿。 2.未成熟的内瘘血管扩张不充分，穿刺难度大。 3.血流量不充足；200ml/min 4.拔针按压要求较高、易形成血肿。,5,老年患者的血管特点,老年患
2、者常伴有高血压、高脂血症，加上内瘘手术、穿刺等因素可导致动脉内膜受损、硬化，其血管常表现出细、滑、脆、弹性差的特点。穿刺时止血带扎的时间久、紧、未绷紧皮肤、穿刺角度过大均可导致穿刺失败。,6,穿刺前的评估,7,穿刺前的评估,听诊,触诊,视诊,8,视诊：血管情况、穿刺处有无红、肿、破溃、渗血、皮下 淤血。 触诊：血管走向、内瘘震颤、穿刺处有无肿块、硬结 听诊：内瘘杂音强弱,9,穿刺时的注意事项,1.穿刺血管的选择 ；动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点810cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。,10,穿刺时的注意事项,2.内瘘
3、的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式的穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近或定点穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。但对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。如果肢体水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。,11,穿刺时的注意事项,3.穿刺的方式和方法；根据患者的年龄、血管条件选择不同的进针角度及穿刺方法，针对老年患者皮肤弹性差、管壁硬、易滑动、易穿破等特点采用斜刺法，即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针由血管旁开0.5cm，针头与皮肤成20刺入，从侧壁
4、进入血管以增加对皮下组织及中枢神经的保护防止穿刺针滑脱。对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，采用直刺法即针头与皮肤成3040在血管上方进针，增大进针压强减少对皮肤及血管壁的损伤。,12,穿刺时的注意事项,4.通常新的瘘管管壁薄而脆，最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺，因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时应谨慎，仔细摸清血管走行的方向据吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功。切忌盲目进针。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。,13,穿刺时的注意事项,5.新瘘经过一段时间正确的使用后，仍不可掉以轻心，每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、
5、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、弹性、深浅及走向，对于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血带，但时间易短，也可先行热敷使静脉充盈。,14,穿刺时的注意事项,6.穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血。新内瘘动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺（避开血肿），如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，可将该静脉作动脉（血流量充足的情况下），另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺（避开血肿）或另择静脉穿刺。,15
6、,拔针时的注意事项,1.血液透析用内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，因此在透析结束时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出体位时，左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺针渗血的发生。,16,拔针时的注意事项,2.按压方式采用压迫止血法即用大拇指按压无菌纱布卷于穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜；或用弹力绷带包扎加压。静脉端以按压1020min为宜，动脉端压迫2030min为宜，压迫过紧或时间过长有将瘘管堵塞的危险。对于压力较大的内瘘，拔针后指压几分钟，感觉
7、压力减弱时再用绷带压迫固定。,17,拔针时的注意事项,3.确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松重新轻轻固定，待回到家（一般0.5 h）后除去压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。若出现内瘘出血肿胀、疼痛，须马上按压肿胀部位，必要时回血透室处理，绝不能用止血带止血。,18,拔针时的注意事项,4.新内瘘拔针时首先除去3L敷贴，看准穿刺点，拔针同时按压穿刺点，根据内瘘压力情况指压时间不少于30分钟，压迫过程中要时刻关注内瘘杂音震颤情况。压迫过程中出现皮下出血、血肿时立刻用纱布按压血肿部位，加大按压力度，冰敷出血点。,19,拔针时的注意事项,5.按压内瘘过程中或止血带包扎后发现患者内瘘杂音变弱或消失，立即让患者平卧，通知医生，减轻按压或包扎力度，并为患者测量血压。必要时建立静脉通路进行补液或溶栓治疗。,20,拔针时的注意事项,6.按压内瘘过程中或止血带包扎后发现患者穿刺处出血，应立即用手压迫，重新更换纱布，用弹力绷带固定。掌握好绷带固定力度，不要盲目加压。,21,Thank you for listening！,
