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1、1,小儿危重症早期识别,2,目的,在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭,3,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,4,危重症与其他专业疾病之间的关系,5,6,休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）,100,7,儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较,8,病例1：通气过度,女，12岁，平时体健 近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛,面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常 1小时后收住PICU 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题
2、，获得哪些重要病史，做哪些检查,9,病例2: “呕吐”,20天大的男嬰3天前開始呕吐 在地区医院多次就诊 媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体 外觀呼吸平順，面色略苍白,10,病例3: 皮肤瘀斑,男嬰，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多帮外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡,11,病例4: 发热伴咳嗽,女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106,12,13,多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢
3、复异常 恢复正常,14,即刻致命指征,15,致命七大生命指征,呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：180 尿量：35%时,16,判断潜在性呼吸衰竭,呼吸道不闭合 (上气道或下气道阻塞) 进气状况:胸廓抬高, 呼吸音变化, 喘鸣音,哮鸣音 呼吸频率:过快或过慢 呼吸作功: 辅助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 点头样呼吸,鼻翼扇动 意识水平,17,呼吸困难, 极危指征 不规则或浅慢；RR70次/分或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。,18, 极危疾病 严
4、重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,19,代偿性休克临床表现,脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸低氧血症 高乳酸血症,危重症的识别,20,21,脑低灌注,任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常 意识水平Level of consciousness 清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain 对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,危重症
5、的识别,22,肾脏低灌注,尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注,危重症的识别,23,肾脏低灌注,尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,危重症的识别,24,任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 烦躁不安可能是濒死前的征兆。,25,烦躁不安confusion,尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆,必须全面检查生命体征、血气,26,27,抽 搐,28,抽搐,抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病
6、因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,29,晕 厥,30,晕厥, 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组,31,氧饱和度监测,32,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,33,34,中毒征象,即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染,35,发热12小时，瘀斑2小时,36,37,临床体会,生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见， 感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态 早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，脓毒性休克死亡风险增加9% 发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染,38,39,临床体会,小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科疾病 儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮症酸中毒,
