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1、.,浅谈医学检验纠纷防范,医务处 郁 斌 2007 年 7 月,.,内容提要,1、医疗纠纷的概念与成因、医疗纠纷防范的意义 2、医疗安全与医疗安全管理的概念、模式与进展 3、医学检验纠纷防范,.,一、医疗纠纷与防范概述,1、医疗纠纷的概念： 医疗纠纷通常指医患双方对诊疗、护理后果及其原因的认定有分歧，必须经过行政、法律或仲裁才可解决的医患纠葛。 特征：是医患双方对医疗后果的认定有分歧.分歧的焦点是对医疗后果(主要是不良后果)产生的原因、性质和危害性的认识差距，病人及家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿，这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协调或法律裁决才能得以解决。要构成
2、医疗纠纷必须满足纠纷的主体是医患双方，是因为不良后果产生的分歧，不良后果是因为诊疗过程中的行为造成的。病人同卫生行政部门之间的纠纷、同诊疗护理过程无关的不良后果都不属于医疗纠纷。,.,2、医疗纠纷的成因（1）,1）医方因素 (1)医疗事故引起的纠纷：医院方面为了回避矛盾，对医疗事故不做实事求是的处理而引起。 (2)医疗差错引起的纠纷：这类纠纷常因为病人和医生对是否是医疗事故的意见不同引起。 (3)服务态度引起的纠纷：多是因为医生的态度粗暴等原因造成医疗纠纷，特别是当病人出现不良后果时，即使不是医务人员的过失，但病人及家属易联系起来而引发纠纷。 (4)行风（不良行为）引起的纠纷：医务人员的不良行
3、为如索要红包、开人情假等可能造成纠纷 2）患方因素： (1)缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。 (2)病人及家属不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些目的。,.,医疗纠纷的成因（2）,3）社会因素（经济、政治、文化因素） (1)医疗行为的双刃效应； (2)医学模式转化过程中伴随的负面效应； (3)相关法制建设的滞后； (4)卫生资源分配不公、医疗保障制度不健全； (5)不同群体对卫生服务质量评价标准不同；(6)医疗过程中的不正当补偿行为； (7)新闻媒体的不当炒作,.,3、医疗纠纷防范的意义,1）医疗纠纷的不断增长，给医院造成人、财物以及社会影响等诸方面的巨大损失 纠纷增
4、长原因：（ 1）广大人民群众医疗保健知识水平提高和法律观念自我保护意识增强，病人开始用法律的武器保护自己。（2）有些医疗主体因为对物质利益的追求等原因造成医德水平降低，服务态度下滑，造成医疗纠纷。（3）医疗技术日新月异，但新技术的使用还存在许多末知的情况，可能带来一些新的医疗纠纷。（4）医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化。医疗保险的实施使原来医患两者之间的关系变成了医、患和第三方之间的关系，可能带来一些新的纠纷。 2）医患纠纷的不断增长，不可避免地加剧医患冲突，给医务人员造成巨大的精神压力：“深圳医务人员集体带头盔上班”事件 3）有效防范医疗纠纷的发生，有助于缓和医患矛盾，创建平安医院
5、、构建和谐社会、维护医疗秩序、促进社会稳定。,.,二、医疗安全管理,1、医疗安全的概念 医疗安全是医院在诊疗实践过程中，采取措施防止各种医源性因素对患者造成的生理、心理损害。对病人而言，医疗安全即意味着在医疗过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全既是医院实现优质医疗服务的基础，也是患者选择医院的重要指标，更是保证病人权利得以实现的重要条件。由于医院诊疗工作本身的高技术性、高风险性，以及医患关系的日趋紧张，如何加强医疗安全管理，有效提高医疗服务质量、降低医疗风险、杜绝差错事故、减少医患纠纷已成为当今社会各界与医院管理者共同关注的焦点 。,.,2、医疗安全管
6、理模式,（1） 重点病人医疗管理和医疗事故、纠纷并行管理模式 即医疗安全管理是医疗管理的一个部分，通过加强重点病例的医疗管理来防范医疗不安全事件的发生，同时建立医疗事故、医疗纠纷处理制度。 （2）医疗缺陷管理与医疗事故、医疗纠纷管理并行的管理模式 医院从控制医疗缺陷人手进行医疗安全管理，将医疗安全管理作为质量管理的一部分。探索医疗缺陷控制办法，制定医疗缺陷标准，控制医疗缺陷，同时将医疗事故、医疗纠纷由专人进行管理。 （3）单纯医疗事故、医疗纠纷处理管理模式 这是一种消极被动的医疗安全管理模式。在中国仍有许多医院只是单纯进行医疗事故、纠纷处理工作，而末进行医疗安全防范。 （4）以病人为中心，以安
7、全防范为重点的系统化医疗安全模式 此模式的要点如下： (1)以病人为中心的医疗变全管理就是安全优质服务管理。 (2)医疗安全管理全面纳人全面质量管理(TQM)，使之成为医院质量管理的重中之重。 (3)医疗安全保障立足于积极有效的防范措施. (4)建立院、科两级医疗安全目标责任制。 (5)逐步完善和规范医疗事故、纠纷处理程序。,.,3、医疗安全管理进展（1）,1）目前大多数医疗机构均致力于加强内部管理，强调防范意识，要求医务人员牢固树立风险意识、服务意识、维权意识，严格执行各项规章制度，全面规范自身医疗服务行为，不断提高自身素质，严格技术准入，加大药品与医疗设备的管理，建立监控组织，对医疗安全实
8、施全程监控，加大奖惩力度等方面保障医疗安全。 （1）三级防范学说：一级防范即基础性防范、二级防范即重点性防范、三级防范即应急性防范。 （2）全面质量管理与质量持续改进学说：包括质量保证体系学说：国家正研究制定医疗质量保证体系，包括准入体系、控制体系、评价体系、检查监督体系、信息监测预警体系五大方面。从质量全程监控角度，建立融基础质量（如健全质量管理组织、统一质量理念与人员培训、信息化、优化服务流程等）、环节质量（层级管理与加强督查、行政查房与制度落实、合理用药与预警、缺陷上报、重点环节重点管理、医技与后勤保障等）、终末管理（综合目标考核、医疗指标分析、医疗文件质量评比展览、新技术项目统计、社会
9、评价与患者满意度等）于一体的质量保证体系。 借助计算机建立医院质量诊断监控考核信息系统：包括中西医结合的诊断质量考核子系统、协商医疗方案设计子系统、复查子系统、诊断帮助子系统、多患者交替服务子系统、医务人员业务业绩考核模块、病历管理模块、系统维护扩展与自学习功能模块、辅助检查子系统。 质量体系认证：ISO：9000系列认证,.,3、医疗安全管理进展（2）,（3）单病种医疗质量管理学说：鉴于传统医疗质量统计指标具有影响因素多、内涵笼统、确定性差、无可比性等缺点，许多学者均提出采用单病种统计指标统计医疗质量。包括单病种质量管理的意义、标准、评价方法、计算机管理、费用控制等。主要手段：临床路径。 （
10、4）病人安全学说：从患者角度加强医疗安全管理的措施。更多关注医疗过程各细节的规范化服务，制定标准并以严格的管理措施保证落实。如对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重危患者统一制作腕带作为辨识病人的一种手段等；三查七对至少同时使用两种以上患者识别的方法等。如何取得患者的配合与支持：患者的积极配合与参与无疑可以促进医疗安全，包括帮助获得正确的诊断、选择适宜的治疗或处理策略、选择合适的医疗服务提供者、确保有效的治疗和管理、监测不良事件的发生诸方面。应当妥善处理个人责任与管理系统原因的关系，摈弃苛责个人的文化而应以系统改善为导向去强化医疗安全。 （5）台湾庄逸洲医疗安全质量的三种模式：专业模式，科层模
11、式和工业模式（industrial model）。专业模式，要求医疗服务没有缺陷和满足最低需求；科层模式是由于科学技术和社会发展，分工越来越细，依照其专业分工与专业的不同，而处于不同层级中，这是医疗质量保证无可避免的变化，医患关系也由此发生了深刻变化；工业模型，则是80年代以后，由于消费者注重品质，从而影响了生产者的行为，也就是说，患者的意见需要引起医务人员认真对待，在医疗品质保证的同时，也提高了医疗的安全保证，同时也兼顾了外部的竞争性，每一个人员或组织都必须关注质量。,.,三、医学检验纠纷防范,1、法律层次防范：是医疗纠纷防范的最基本层次，即 “必须”做到的层次。要求医务人员在整个医疗过程中
12、必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范与诊疗常规。否则，一旦因此产生不良后果将承担包括民事、行政甚至刑事法律责任。 具体措施（1）建立学法、知法、守法、用法、护法的良好氛围。（2）建立正确的证据意识：证据的构成要件，医学检验中涉及到的证据内容：主要是标本保留、检验试剂与检测方法合法性的举证。（3）牢固证据保存保全意识。（4）明确医学检验在诊疗中的地位与法律属性：检验医学(Laboratory Medicine)是指对临床标本进行正确地收集和测定，并作出正确的解释和应用。这有两个方面含义。一个是实验室技术，现在医院实验室早已不限于使用显微镜，已使用了各种先进仪器，除了广泛应用自动化技
13、术外，还用了激光、色谱分析、质谱分析、荧光分析、流式细胞术、DNA扩增技术等一系列高精尖的技术手段，所以从从事检验医学应该有扎实实验室技术工作的理论基础和高超的技术，否则，无法提供准确和及时的报告。另一方面又要有扎实的医学理论和实践经验才能正确地对各种检验结果作出合理和恰当的解释。同时为临床提供咨询服务，帮助临床将这些数据正确地应用于诊断治疗和预防工作中去。现代医学中，实验室的检查在诊断工作中起着重要作用。往往提供重要的客观诊断依据，在一些疾病中甚至有决定性的意义。例如当败血症血培养阳性时，既明确了疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的办法。正是由于实验室检查在诊断工作中的重
14、要性。从诊断学中逐步独立出一个新的学科实验诊断学。,.,涉及法律层次纠纷主要包括：因检验者责任心不强引发的医疗纠纷包括出具假检验报告；将病人检验标本拿错或将病人姓名张冠李戴，需要患者重新采血；由于检验操作违反常规导致结果不准确；因输血配型失误等而引起的医疗纠纷。因技术水平不高引发的医疗纠纷,包括检验基本技能不扎实和基础理论不完备产生的差错。只有注重检验环节质量，建立检验质量手册，严格执行程序性文件（SOP），建立全面的质量管理体系,保证分析前、中、后的检验质量，同时注意各种原始记录的保存，加强与临床医生的联系与沟通，才能杜绝医疗纠纷。,.,自2002年4月1日起,国家明确规定因医疗行为引起的侵
15、权诉讼由医疗机构承担举证责任。一旦发生医疗纠纷,有病人投诉,医疗机构必须要举证倒置，拿出证据证明在检验工作中一切行为是正确的。如何在围绕检验报告数据是否准确产生纠纷时，检验科能够举证自己的报告是准确的，全面质量管理体系的建立和实施是最重要的证据和手段。包括1 、对实验全过程进行控制，按系统学原理建立起一个质量管理体系,认真分析这个体系中各项要素的相互联系和相互制约关系,以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合,使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态,从而保证检测结果的准确可靠。要求做到:1)检验科工作人员应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义,不断进行信息交流,掌握过硬的本领2
16、)应熟悉每项实验对标本的要求,知道在病人服用哪些药物或处于哪些病理生理状态下采集标本,会影响标本的检测结果3)应知道标本送检时需要什么条件以及如何保证这些条件4)检验人员应进行仪器的校准。实验方法的选择、试剂好坏，在发出报告前根据申请单提供的临床诊断和实验室的记录，对本次结果与前次同项目结果作垂直分析，对报告的准确性进行再确认等。2、详细的实验室记录：对标本的验收、不合格标本的处理，标本采集、送检、发出报告的时间，室内与室间质量评价结果，仪器的维护!维修，试剂的批间差异，实验中发现明显异常结果及时与临床医生联系等都应有详细记录。3、严格的操作规范：包括标本收集、运送、保存、处理和要求，实验方法原理!操作步骤，试剂和仪器的要求，实验室工作条件，仪器校准方法及校准物!质控物规格!方法的有限性和干扰因素的影响，分析物参考范围，测定值可接受范围，实验注意事项，质量控制措施，室内质量控制规则和失控时的处理等均应制定严格的操作规范。4、加强室内质控与室间质评：完整的室内质控是监测仪器稳定性和试剂质量的重要方法,也是保证检验结果准确的重要措施。若有失控现象，必须有失控的调查记录和
