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1、患者安全目标培训,质量管理科 刘金婷 2016.11.9,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性； 目标二、提高用药安全； 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟 通，做到正确执行医嘱； 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度； 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求； 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全,十项患者安全目标,患者身份识别制度 1对于本院所有病人，在执行任何护理、诊疗及服务前
2、都需要询问病人的姓名、出生年月日。在核对患者时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者的回答与手中信息进行核对，例如，当问患者姓名时可以说：您叫什么名字？而不是直呼患者姓名，而且患者的床号和房间号不能用来作为患者的身份识别码。,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,2住院病人、急诊抢救病人戴有腕带，给药治疗前在确认病人姓名、出生年月日的前提下，使用PDA进行扫描核实身份。 3病人失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其委托书上授权的亲属协助辨识病人（姓名、出生年月日）。 4病人用语言无法与医护人员沟通时，根据我院涉外医疗服务工作规定，从人员库中联系医护人员作为“翻译”人员
3、，以协助病人沟通。,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,5急诊抢救的患者使用腕带进行识别患者身份（腕带包括患者姓名、性别、年龄、出生年月日、门诊号等患者相关信息），病人未携带任何证件或无家属陪同而无法确认身份时(突然晕倒急诊病人)，由接诊医护人员临时命名，并由值班护士联系挂号处，获取门诊号，并在患者腕带姓名一栏中填写无名1（无名2、无名3）。如需急诊检查、手术、住院，识别患者时应以姓名（无名1、无名2）、门诊号、性别等相关信息来识别患者。,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,6 当给患者用药、抽血标本或采集其他临床检查、检验标本前，给患者进行其他
4、任何治疗、操作、处理服务或任何有创诊疗活动前，实施者要亲自与患者或其家属进行沟通，必须用患者姓名、出生年月日来识别患者。,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,7在输血或输血制品前，清醒患者请自述姓名、出生年月日，意识不清或无法言语的患者请其委托书上授权的亲属协助辨识病人（姓名、出生年月日），由二位医护人员与输血记录单核对腕带信息，同时复诵核对，包括：姓名、出生年月日、住院号。 8特殊患者识别（在患者腕带和床头卡上作标识） 8.1传染病患者以直径为1cm的蓝色圆点标识 8.2过敏患者以直径为1cm的红色圆点标识,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；,
5、高警讯药品管理制度 1.各病区无备用高浓度电解质 2、手术室、ICU、血透、急诊有书面申请，定量备用，并做好管理,二、提高用药安全；,3、标示方式:黄底红字并带有危险记号的警示内容作为高警讯药品的警示标示 4、调剂、配液与输液时的观察:药师调剂、护士配液时必须双人核对并进行个别用药指导，增加警示交代内容。输液时至少1小时（重症半小时）观察一次输液速度、注射部位情形和病人情况,二、提高用药安全；,5、特殊注记:电脑医嘱画面以红色戴警字提醒，医嘱单、统药单、处方等以（斜体）字型呈现并加注警字提醒 使用权限的管理:只有主治及主治以上的医师及授权医师才有使用权,二、提高用药安全；,高浓度电解质：氯化钾
6、（2mEq/ml） 氯化钠（浓度0.9%） 骨骼肌松弛药： 胰岛素类： 抗凝血药： 细胞毒性药物：,二、提高用药安全；,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,口头医嘱管理制度 1.政策 1.1只有在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下医师可以下达口头医嘱。 1.2 口头医嘱只能由注册护士在紧急情况下接受。,口头医嘱管理制度 2、标准 2.1医师下达的口头医嘱，护士记录在口头医嘱单上（写下）。 2.2护士必须复述一遍医生所下达的口头医嘱（复述）。 2.3医师确认护士所复述的口头医嘱内容无误后方可执行（确认）。,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到
7、正确执行医嘱；,4.5抢救结束后30分钟内医师要将口头医嘱信息补录入HIS系统，（医嘱的下达和执行时间应为实施抢救的实际时间），记录口头医嘱补录入HIS系统的时间并签名,口头医嘱单放入病历中存档。所有参与抢救的医师、护士都必须严格按本规定执行。护士在其他情况下一律不得执行口头医嘱。,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,检验危急值管理制度 1 、所有检查结果出来后，（检验科发现危急值立即电脑输入），检查科室发现超异常结果时，在确认仪器设备正常，酌情复查，确保结果无误后，应立即电话通知临床科室，并在危急值回报记录中详细记录，必要时应通知临床科室重新采样复查。,三、
8、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,2 临床科室工作人员接听到超异常结果报告内容后，在超异常结果报告记录本中详细记录（写下），将记录内容大声复述一遍给报告人（复诵），并得到报告人的确认（确认）。作完记录后必须即刻通知当日值班医生，并详细记录。,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,3 医生得到消息后应当在计算机系统内点击查看超异常结果报告，考虑结果是否与临床症状相符，样本留取是否有问题，如有必要应立即重新采标本进行复查。若与临床症状相符应在30分钟内采取诊治措施，将检查结果和病人情况进行分析、处理和记录病程，并将检查处理结果向上级医
9、师汇报。上级医师有查房和处理意见，并记录在病程中。医生在接到危急值汇报后须在30分钟内向检验科回报，如未于30分钟内回报，检验科电话追踪或到科室访查。,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,医疗工作电话沟通记录管理制度 1.打出电话的人员，要把电话内容登记在“电话沟通记录单”上，接通电话后，首先告诉对方自己的科室和姓名，再记录接听人的部门、姓名，将沟通的内容告诉对方后，听对方复诵一遍，确定复诵正确。如有错误，必须及时纠正。 2.接听电话人员，首先记录来电人的部门、姓名，报告自己的科室和姓名，将电话的内容登记在“电话沟通记录单”上，并复诵一遍，对方确认正确，通话完
10、毕。,三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；,四、建立临床实验室“危急值”报告制度；,危急值管理制度 住院病人危急值，医师得到消息后应及时查看危急结果报 告，评估结果是否与病人病情相符，是否有必要应进行复 查。若与病人病情相符应立即采取相应诊治措施，点击电 子病历中“危急值”按钮，将检查结果和病人情况、处理 措施记录在病历中，并回馈给报告科室。,（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、B超、心电图等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉
11、并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。,四、建立临床实验室“危急值”报告制度；,（二）建立“危急值”评价制度。 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发
12、出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。,四、建立临床实验室“危急值”报告制度；,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,手术部位标识和手术安全核查制度 1. 目的与适用范围 目的在于确保手术部位、手术操作、手术患者正确，保证患者安全与医疗服务质量。本制度适用于 门、急诊、住院病人进行手术、侵入性检查、治疗。,2术前手术部位的标识 标识的要求：无毒比较耐擦洗的油性记号笔在病人手术部位做标识 手术部位的标识需要得到病人或家属的认同； 手术部位的标识要精确、清晰，铺盖手术敷料后的手术部位还应清晰可见； 手术切口用单线标记，穿刺点则用“”
13、或点来标识。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,3标识时间 门、急诊由手术医师取得病人及家属同 意后做标记。 住院手术前一天由医师取得病人及家属同意后做标记。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,4 必须标识手术部位的情况 成对器官的单侧手术，例如肾、输尿管、卵巢、输卵管、眼睛、耳朵、肺脏、手足、肢体、锁骨、肢体关节； 双侧器官的单侧手术，例如脑、鼻、牙齿； 有多个数目之分的手术，例如手指、脚趾、肋骨； 有多个层次之分的手术，例如脊柱； 特殊部位的标识处理 输尿管镜手术可在下腹部标识； 胃肠道、咽喉、牙齿等无法直接标记的可在影像资料上标识（但要注意区分影像资料的正反面
14、）。 由自然腔道进入人体的内镜手术根据实际情况标识。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,手术部位标识说明 医师护士双方确认病人（意识清醒病人，请病人说出姓名、出生年月日、医师欲执行手术的部位），核对手术安全核查单及确认手术部位后标记；未成年、老年人或意识不清者，请家属说出病人的姓名、出生年月日、医师欲行手术的部位，核对手术安全核查单及确认手术部位后标记。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,核查程序 麻醉实施前：患者麻醉手术前要停止所有工作，由手术医师、麻醉医师和护士共同核对手术安全核查单，以确认手术病人、手术部位、手术名称是正确的，且在正确的手术室。同时清点病历资料
15、、医疗器械设备是否齐全和功能正常。如果核对内容无法通过，则手术不得进行。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、出生日期和住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警，共同核对手术安全核查单。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,患者离开手术室前：三方共同核对手术安全核查单。清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、术中用血、气管插管、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 住院患者手术安全核查单应归入病历中保管，非住院患者宁河县医院门、急诊手术及侵入性治疗病人确认表由所作手术、侵入性治疗检查的相应科室负责保存15年。,五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；,六
16、、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求；,医务人员手卫生规范： 洗手五时机： 接触患者前 执行清洁/无菌操作技术之前 暴露患者体液风险后 接触病人后 接触病人周围环境后,（一）按照医务人员手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性95%。 3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求；,（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率95% 4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,病人跌倒风险管理制度中明订，患者入院后由经过培训有资质的护士使用跌倒风险评估表进行评估,护士在病人入院当班完成；
