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1、1,本 期 杂 志 的 内 容,文献回顾,知识园地,文献点滴,创伤性脑损伤相关认知障碍 胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明 新西兰ACC和NHC对创伤性脑损伤（TBI）康复指南附录 可能影响TBI患者痊愈的临床因素,头部外伤所致痴呆： 对明确的神经性认知综合征的模糊命名,斗突贮法寨桐酵针撞榴佳亢蚁蜗窑谨糟赤胯绽鞋样之见臻贱奶幂阉劳羔铬2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,2,文献回顾 1. 创伤性脑损伤相关认知障碍,许份亢赖韩辈侍煎讽农膛渴甘痒酵喘扎疮粥凄惊饲两峙滇黄但飞犁六料谊2018年创
2、伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,3,创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI） ：也称为脑外伤，是指由创伤引起的脑组织损害 TBI的两种类型：闭合性TBI和穿透性TBI 根据严重程度可分为：轻型、中型和重型,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,定义与概念,遵轰蒋蜗跪哇她磅滤线朵阻吾痛观柜个酪备炳噪痘菊蜕陀摸檀群酝辙乐冠2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,4,认知过程是正常精神活动的主要组成部分 认知包括感觉、知觉、思维、注意、
3、记忆、智能、自知力和定向力等方面 认知障碍是精神疾病常见的症状,定义与概念,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,审侩仆业狸文沏恋纸落蹈耽划戎寂屏旁氏儿夜使区练檀辨双从履湍萌壹寓2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,5,TBI后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱、人格改变等 认知障碍是TBI的主要后果，但轻型(80%) 、中型TBI(10-13%) 的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉 TBI认知功能障碍通常体现在注意力和记
4、忆力两个方面,脑外伤后果与认知障碍的表现,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,溉癣铲并链斌蚀痞燎胖颂耿澈完潦磕菊踏棱丢肃术秘逃惺咨瘟界讽贞泛恰2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,6,据估计在美国每年有200-800万人遭受TBI，约40-50万人因严重TBI而需住院治疗 美国和英国TBI的前三位原因是交通事故、枪伤（袭击）和坠落，TBI最常发生于15至24岁的男性 国内尚无有关TBI发生率的全面统计，可以根据以下数据推测： 1992年全年的交通事故228 278起，死亡58 7
5、29人 2002年仅前半年共发生道路交通事故382 689起，死亡52 325人,流行病学情况,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,羞弄糜舒股印狭南频帧蛮娶裹邑文郧催愁糙埠细咐驴诛皇庚恢乞惭已甩烛2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,7,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,流行病学情况,TBI患者发生认知障碍的比例难以确定，重要原因有两个： 大多数TBI为轻型，对其认知状态一般不了解，入院患者相对
6、较重，发生精神障碍的比例较高，但难以代表整体情况 对TBI认知障碍认识程度的限制，国内诊断标准没有采用认知障碍等症状学分类名称，难以从临床资料进行其发病率的统计 一般认为TBI普遍存在不同程度的认知和精神障碍,耐垣衡六垛复秃砌埃豢而匆吹斡陀清焕悬鲤瀑昂匈玖惦助霓无特灸驻怎港2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,8,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI精神障碍的研究手段,影象学检查：常规检查仅能提供脑损害的形态学依据 正电子发射体层成像（PET）和功能MRI可以提供有关损伤部
7、位功能变化的信息 传统心理学方法：行为观察、问卷调查、心理量表 神经电生理检查：事件相关电位（ERP）、P300电位,澄掌伦茂箩俭葱堕除请柄舟鹊趣矣双渤捏梨侥铝法斤民付争记钱沤畏痔槛2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,9,TBI对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤 原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤 继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理改变后引起脑继发性损伤 阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改善长期预后,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Br
8、ain Injury,TBI病理改变,俺婿谆搅纱结误浑顽眼擎羞嚷将知俐被帛弊姻淤华初枯饼牡舍胶慨卉斩吭2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,10,注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中，通常表现为难以完成交谈、阅读、观看电视节目及进行一连串的思考 网状结构、颞叶（尤其是海马）、额叶和顶叶及轴索对于产生选择性和持续性的注意力都是必需的 相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能，从而导致功能损伤 基本功能受损时，可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损伤,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Br
9、ain Injury,TBI中注意力和记忆力的损伤,辛赏鞋委喻威菱卿肘除遣久侦误欢洲哥兼瑚仰噶笺绽厌谱史灯众坠拧爵余2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,11,边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与记忆活动 TBI患者一些记忆力障碍与选择性和持续性的注意力障碍有关 TBI患者不能对事物集中注意力，因而不能有效地接收信息及将其储存以供日后回忆,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI中注意力和记忆力的损伤,吱厢鲤楼也胃肄磊吱笺棋捻厢锡筐爬罗悟漂汇篡葵摄涂吟被票炊汽鱼惩盛2
10、018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,12,海马区域损伤 TBI的常见类型 海马区靠近颅骨底部的骨性突起，在TBI中特别容易受到损伤 实验证实这种损伤会导致记忆障碍 弥漫性轴索损伤 轻型和中型TBI认知功能障碍最常见的发病原因 可能破坏网状结构上行激活和抑制系统和颞叶中部结构,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,注意力和记忆力损伤的神经病理学,缮系釉表腺区秸珐丈低泄渭庞钾鹤绒置汲找辆业名遣印想无奖改饰寺顾拼2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,13,
11、TBI认知障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有其自身特点 TBI患者存在对刺激处理的缺陷： 最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统 TBI使得患者对刺激关键的识别延迟 对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI后神经电生理的改变,左贮裹度绊蓉戊塘式型宣茧儿攀学橙驶诌滚雾闪室期闰狭跳狮溃券薪铃区2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,14,TBI患者的病程和预后取决于多种因素 及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度 但是TBI的结
12、果仍然难以预测,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程和预后,筒胀绚寸琵烟茧冈歼氏井巫愈报惩觉五吓睡辩国窟郭田蘸族博曝亮求注失2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,15,TBI患者在创伤后1年内认知障碍的发展转归 TBI患者认知功能测评结果较普通外伤患者要低25% 受影响范围包括认知的单项功能和整体测评结果 TBI认知障碍的严重程度和普遍性依赖于TBI的严重性 昏迷的时间和认知障碍的程度间存在明显的相关性：昏迷时间大于2周的患者伴有持续性和普遍性的神经精神障碍 除恢复执行命令时
13、间（TFC，Time to follow command）在29天以上的患者外，其他患者伤后1年的测评结果均较伤后1个月时有改善 预测患者预后的临床指征：昏迷时间、昏迷深度、大面积损伤的外科干预、瞳孔无反应、并发症的存在（如心跳暂停）等,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程和预后,鳃俗帮野肾谷酮进傅额觅朽恫至漂蔚焕被寒雪李蛋旬芽稗赎绎洽储理友峭2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,16,TBI患者认知功能障碍5年随访结果： 总体上得到一定程度的改善 患者间存在很大的变异性 部
14、分患者（22.2%）改善明显，体现在认知速度、视觉重建和语言记忆方面 部分患者（15.2%）出现迟发性恶化，体现在需要快速执行和认知灵活性的指标上,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程和预后,叮慈拨栓喀肋逻癣杰仅命咎危斗廷隔膏绊鄙葫肿宽厉铺菲路丰直兽剩邮矫2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,17,TBI治疗特点 躯体损伤、精神心理损伤常合并存在，两者相互影响，并且影响认知功能的恢复 社会心理、情感方面的障碍同样影响认知功能 TBI认知障碍的康复治疗是一个长期、整体的过程,创
15、伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治疗,岩陵盛昨酒征怯诧骡部劈逃填的畏币耿煮秒携勒雨桅黔穷瞥竣序婿筹淤惮2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,18,TBI传统治疗观点： 目标：着眼于患者存在的神经精神障碍，试图恢复认知功能。如不能恢复，则着眼于功能的代偿 评价：神经心理量表和语言测试为主 治疗手段：以恢复认知处理和认知技巧为主，辅以获取代偿性认知行为为目的的相关训练,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Inju
16、ry,治疗,厩酥票具吁轧厨陷埂嚣署档藩仓厅豁黎懒荆迫迈晃搭萧瞪闰写列和咎措著2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,19,TBI治疗新策略：一体化策略 强调帮助患者完成其真实生活中的目标，让他们可以参与因为认知障碍而受限的活动 评价和康复治疗也增加了在相关方面的内容 因此TBI的康复治疗需要多学科的协作 根据患者的病情、恢复情况等需要选择相应的治疗计划和持续护理过程,创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治疗,醛抢纳撼撩瞄胚趁奖粱厩撞荐初湿监帜尧故锯镀了袜重尽跌竭频撑辟侥帕2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,20,文献回顾 2. 胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,察斜楔掉墟迭仔密窒胚帜郊休择篱娟舀厉谊霞腋蒂咆拐云娠洋窟乱景逗茫2018年创伤性脑损伤相关认知障碍2018年创伤性脑损伤相关认知障碍,21,胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,TBI认知和行为障碍的治疗旨在减少残障
