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1、1,第一节 抗贫血药,一、概述 （一）概念： 贫血 ： 指单位容积的循环血液中，红细胞数或血红蛋白量低于正常的病理状态。,2,（二）常见贫血类型,3,1.对因治疗：消除病因 2.补充治疗：缺什么补什么,（三）贫血的治疗原则,4,二、常用药物,（一）铁剂 体内过程 1.吸收： 在十二指肠和空肠上段吸收，,5,1）胃肠PH：PH下降，促其吸收 2）还原剂 (Vc,果糖等) 促Fe3+ Fe2+，促进吸收。 3）铁的水溶性络合物(氨基酸、枸橼酸、苹果酸等)促进铁吸收。 4）铁的沉淀剂、难溶性络合物 (高钙、高磷酸盐食物，茶叶，含鞣酸多的食物，四环素类药物等)抑制其吸收。 肌注易于吸收。,影响铁吸收的
2、主要因素,6,2.转运：Fe2+Fe3+ 与血浆转铁蛋白结合后转运至各组织（胞饮） 铁分离（铁留，转铁蛋白出去）。 3.分布：体内铁65%存于血红蛋白中，30%以铁蛋白形式存于肝、脾、骨髓中，少量存于肌红蛋白和组织酶中。 4.排泄：主随肠粘膜、皮肤脱落细胞排泄，少量经尿、胆汁、汗液排泄。,7,药理作用,铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。 铁(骨髓的)吸附在有核红细胞膜上进入细胞内的线粒体 原卟啉结合 血红素与珠蛋白结合血红蛋白。,8,用途 用于治疗缺铁性贫血，疗效极佳。尤其对慢性失血（如月经过多、子宫肌瘤、痔疮出血、消化性溃疡、钩虫病等）、营养不良、儿童生长发育、妊娠等所引起的贫血疗
3、效较好。,9,恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘等。局部刺激及皮肤潮红，发热 过敏反应，荨麻疹等。严重者可发生心悸、血压下降等。 急性中毒，循环衰竭、休克、胃粘膜凝固性坏死。,【不良反应】,10,常用药物,11,由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成，广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多，人体必须从食物中获得叶酸,叶酸（folic acid）,12,体内过程,口服以蝶酰单谷氨酸(自由叶酸)形式，在十二指肠和空肠上段吸收。 吸收后在体内分布广泛。主经尿及胆汁排出。 不耐热，食物烹调后可损失50%以上， 人体对叶酸的最低需要量为50100g/d。,13,N5,10甲炔四氢叶酸 参
4、与合成核酸、蛋白质 N5,10甲烯四氢叶酸 一碳单位 丝氨酸、组氨酸 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 一碳单位 VitB6 喋酰单谷氨酸 二氢叶酸 四氢叶酸 甘氨酸、谷氨酸 （自由叶酸） VitC VitC （活化型） 羧基肽酶 苯妥英钠、 蛋氨酸 口服避孕药 甲基 VitB12 CH3 同型半胱氨酸 N5甲基四氢叶酸 合成胆碱 喋酰多谷氨酸 （贮存型，占80%） （食物中的叶酸） 合成磷脂 合成神经髓鞘 合成脂蛋白,叶酸与维生素B12的作用,14,叶酸缺乏时可致巨幼红细胞性贫血。 缺乏原因是： 需要量增加，如妊娠、婴儿期及溶血性贫血； 营养不良、偏食、饮酒； 应用叶酸对抗药甲氨喋呤、甲氧苄氨
5、嘧啶等； 吸收不良、胃和小肠切除、胃肠功能紊乱等。,【药理作用与机制】,15,叶酸四氢叶酸一碳基团（如-CH3，-CHO，=CH2）嘌呤、嘧啶等核苷酸的合成。 叶酸 核苷酸合成 （dTMP ） DNA合成 细胞的分裂与增殖 、血细胞发育 巨幼细胞性贫血。,16,应用：,各种巨幼红细胞贫血 营养性： 最适宜 抗叶酸药性：宜肌注亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙） 恶性： 仅能改善血象（合用VitC,VitB6,VitB12 可提高疗效）。 常用制剂 叶酸：片剂、注射剂 亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙） ：注射剂,17,是一类含钴的水溶性B族维生素。 正常人每日需vitaminB12仅12g，但必须从外界摄取。主
6、要来源于动物性食品如肝、肾、心脏及乳、蛋类食品。,Vitamin B12,18,口服vitaminB12必须与胃粘膜壁细胞分泌的“内因子” 结合，不易被破坏，回肠通过受体转运吸收。 胃粘膜壁细胞减少（如萎缩性胃炎、胃大部切除术等），易引起恶性贫血。注射给药。 主要由肠道排出，部分自肾脏排泄。,【体内过程】,19,1.促使叶酸转化,促进红细胞的发育 2.维持有髓鞘神经的功能,【药理作用及机制】,20,N5,10甲炔四氢叶酸 参与合成核酸、蛋白质 N5,10甲烯四氢叶酸 一碳单位 丝氨酸、组氨酸 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 一碳单位 VitB6 喋酰单谷氨酸 二氢叶酸 四氢叶酸 甘氨酸、谷氨酸
7、 （自由叶酸） VitC VitC （活化型） 羧基肽酶 苯妥英钠、 蛋氨酸 口服避孕药 甲基 VitB12 CH3 同型半胱氨酸 N5甲基四氢叶酸 合成胆碱 喋酰多谷氨酸 （贮存型，占80%） （食物中的叶酸） 合成磷脂 合成神经髓鞘 合成脂蛋白,叶酸与维生素B12的作用,21,主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血、白细胞减少症、再生障碍性贫血等辅助治疗。 神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）、肝脏疾病。 VitaminB12无毒，可能引起过敏反应。,临床应用,22,促红细胞生成素(erythropoietin,EPO),来源与性质 为肾近曲小管管周细胞分泌的一种糖蛋白，肝脏也能少量合成。
8、药用者为重组人红细胞生成素(epoetin-)。,23,作用、用途 作用：与红系干细胞表面受体结合 用途： 主用于肾病引起的贫血，也可用于化疗药物、骨髓功能低下等引起的贫血。,1.促红系干细胞增生、成熟 2.刺激网织红细胞早期释放,红细胞数量、压积，血红蛋白量增加,24,第四节 造血细胞生长因子 造血干细胞 血细胞 细胞因子、生长因子,25,这些细胞因子和生长因子可由骨髓细胞和外周组织产生，其活性很高。可作用于一个或多个细胞系，并可与其他因子相互协同形成“网络”作用，在多个作用点上影响细胞的增殖、分化、成熟。 现利用生物工程技术(基因重组技术)已能生产部分生长因子。,26,粒细胞集落刺激因子
9、(granulodyte colony-stimulating factor, G-CSF),【来源与性质】 是由血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成的糖蛋白。药用者为重组人G-CSF(filgrastim，非格司亭)，含175个氨基酸残基。,27,作用：使造血干细胞从静止增殖周期，促中性粒细胞成熟、从骨髓中释出，并增强其趋化、吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。 应用：各种中性粒细胞缺乏或减少(自体骨髓移植、肿瘤化疗后、先天性中性粒细胞缺乏症、骨髓损害、骨髓发育不良、爱滋病人中性粒细胞缺乏等)。 不良反应 1.过量、过久可致骨痛。 2.皮下注射可有局部反应。,28,粒细胞/巨噬细胞集落
10、刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF),【来源与性质】 由T-淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞合成的糖蛋白。药用者为重组人GM-CSF(sargramostim，沙格司亭)，含127个氨基酸残基。,29,【作用与用途】 作用： 作用于多向干细胞和多向祖细胞,刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、巨核细胞的集落形成和增生,间接促进红细胞的增生,增强成熟中性粒细胞的吞噬功能和细胞毒性作用,30,应用： 主要用于各种骨髓造血功能低下(骨髓移殖、肿瘤化疗后、再生障碍性贫血、艾滋病等)。 【不良反应】 可致骨痛、不
11、适、流感样症状、发热、皮疹、呼吸困难、腹泻等；个别病人初用可出现潮红、低血压、恶心、呕吐、呼吸困难等。,31,血容量扩充药,大量失血或失血浆(如烧伤)可引起血容量下降，导致休克。迅速补充血容量是基本的治疗措施。全血或血浆最好，但来源有限，因而血容量扩充药(血浆代用品)就成了治疗低血容量性休克的常用药物了。 血容量扩充药是一类能提高血浆胶体渗透压，增加和维持血容量的药物。,32,为葡萄糖的脱水缩合物(多糖)。按平均分子量的不同可分为高分子右旋糖酐、中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、小分子右旋糖酐四种。临床一般用,后三种,右旋糖酐(dextran),33,作用、用途 1.扩充和维持血容量：适用于防治
12、低血容量性休克(宜用中右) 机理：静滴后使血浆胶渗压增高 组织液入血 血容量 (其作用强度与维持时间与分子量正相关) 2.抗凝血与改善微循环：适用于防止DIC和血栓形成及其它休克(宜用低右或小右) 机理： 1）增加血容量 2）血液稀释 血粘度下降 血液流动性增加 凝血因子稀释 3）抑制凝血因子 防止血栓形成 4）附于红细胞和血小板表面 阻止其聚集,改善微循环,34,3.渗透性利尿： 可用于防治急性尿闭(宜用小右) 机理： 经肾小球滤过后，不被肾小管重吸收 渗透性利尿 不良反应 1.过敏：发热、荨麻疹、血压下降、胸闷、呼吸困难等。开始静滴时宜慢。 2.诱发出血：禁用于血小板减少症及出血性疾病。
13、3.诱发心衰：心功不全、严重肾病者慎用。,35,常用品种,36,其它同类药,37,第二节 促凝血药与抗凝血药,血凝与抗凝的关系： 血凝与抗凝为对立统一体。 血凝抗凝时 可致血栓形成； 抗凝血凝时 可致出血。,38,生理性止血过程及血凝与抗凝,组织损伤,血管内皮下胶原暴露,a,内源性凝血系统,a,III,a,(Ca2+、PL）,a,a(凝血酶）,(Ca2+、V、PL）, a(纤维蛋白),(、Ca2+),外源性凝血系统,AT,、,FDP,纤溶酶,纤溶酶原,激活物原,激活物,止血芳酸 止血环酸,SK,肝素,UK,39,一、止血药(促凝血药),为一类能促进血液凝固，制止出血的药物。 （一）促凝血因子生
14、成药 维生素K(Vitamin K) 来源、性质 天然品(K1、K2)：为脂溶性，口服吸收需胆 汁协助。K1食物, K2肠道微生物产生。 合成品(K3、K4)：为水溶性，口服吸收不需胆汁协助。,40,作用 1、作为谷氨酰羧化酶的辅酶，参与肝合成有活性的凝血因子、。 2、松弛平滑肌：Vk1 应用： 1、维生素K缺乏性出血；1、肠道菌群少：新生儿、早产儿出血；久用广谱抗菌药之出血；2、胆汁缺乏：阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻之出血；3、抗凝血药物中毒：香豆素类、水杨酸类过量之出血。 2、胃肠绞痛、胆绞痛。Vk1,41,不良反应 1.Vit K1静注过快：致面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱。故多采用肌注，静注时宜慢(5mg/min)。 2.大量使用K3、K4可致胃肠反应(恶心、呕吐等)及新生儿、早产儿、G-6-PD缺乏者溶血及高铁血红蛋白血症和黄疸。,42,氨甲苯酸 （对羧基苄胺 、PAMBA、止血芳酸） 氨甲环酸（凝血酸、AMCHA、止血环酸） 作用：
