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1、腹膜透析临床操作和标准操作规程一、 定义及概述腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。腹 膜透析与血液透析相比各具优势。持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)具有设备简单、操作易行；对中分子物质清除更为有效 及对残余肾功能保护较好等特点。腹膜透析特别适合儿童、老年人和血透禁忌等 人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前 景。二、 适应证和禁忌证（一） 适应证1、 急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF 或 AKI）如何选择腹膜透析的时 机、方式及透析剂量，应根据患者的临床
2、状态与生化指标综合考虑。2、 终末期肾脏病（ESRD）（1） 各种病因所致的 ESRD。（2） 肌酐清除率（Ccr）或估算的肾小球滤过率（eGFR）小于 1015ml/min；糖尿病患者 Ccr 或 eGFR15 ml/min；（3） 尿毒症症状明显者，即使没有达到上述数值，也可考虑开始进行腹膜 透析治疗。（4） 如出现药物难以纠正的急性左心衰、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱， 应提早开始透析3、急性药物与毒物中毒 适应于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或 存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环
3、的重症中毒患者，腹膜透析有 其独特的治疗优势。4、 水电解质和酸碱平衡失调 对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。5、 其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1）充血性心力衰竭（2）急性重症胰腺炎（3）严重高胆红素血症（4）高尿酸血症等（二） 禁忌证1、绝对禁忌证（1） 腹膜广泛粘连或纤维化。（2） 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3） 外科无法修补的疝。2、相对禁忌证（1） 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2） 腹腔有局限性炎性病灶。（3） 肠梗阻。（4） 腹部疝未修补。（5） 严重炎症性或缺血性肠病。（6） 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7） 严重肺
4、功能不全。（8） 严重腹部皮肤感染。（9） 长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。三、 腹膜透析导管选择、植入及维护（一） 腹膜透析导管主要类型及选择1、慢性腹膜透析导管以导管外固定两个或以上涤纶套为标志。标准 Tenckhoff 导管含有两个涤纶套，将导管分为腹腔段和皮下隧道段和皮外段三部 分。根据导管腹腔段末端的形状不同，可分为直管和卷曲管两种类型。19鹅颈管特征是两个涤纶套之间有一定型的弯曲，使导管出口处向下。部分学者认为可降低隧道口感染及漂管。也有研究提示鹅颈管与 Tenckhoff 管
5、的 2 年保 存率、腹膜炎和出口感染率无差异。腹膜透析导管的选择主要取决于患者的实际 情况与植管医师的技术及经验。2、急性腹膜透析导管主要指单涤纶套腹膜透析导管。（二） 腹膜透析导管的植入常用腹膜透析导管植入方式分为三种：即手术法、穿刺法和腹腔镜法。其中 最常用手术法植管。1、 术前准备（1） 患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。（2） 凝血功能检查检查血常规、凝血全套。如患者接受常规血液透析 治疗，应在血液透析第二天后进行手术。（3） 常规备皮。（4） 肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱。（5） 术前用药一般无需常规预防性使用抗生素。如有必要，可在术前 当天和术后 12 小时各使用一次抗
6、生素。如临床患者情况需要，可术前 30 分钟肌 注鲁米那 0.1 克。（6） 定位在腹膜透析导管植入前应先行正确定位。其目的是将腹膜透 析导管末端置于腹腔最低处，建立通畅的腹膜透析通路。大多数学者认为，腹膜透析导管植入点应以耻骨联合上缘为起点，根据不同 的导管类型垂直向上 913Cm 左右比较适宜；标准直管为 910cm，卷曲管为1113cm 左右（见右图）。确定导管植入点位置时应综合考虑患者身高术者的习惯，以保证腹膜透析通、肥胖、腹水量 及手路顺畅为目的。2、 手术法植管操作步骤（1） 切开皮肤仰卧位，常规消毒铺 巾，1%利多卡因局麻。以已标记好的植管点为9-13cm图：腹膜透析导管植入点定
7、位手术切口中点，选择旁正中切口，纵行切开皮肤 24cm。（2） 切开腹直肌前鞘分离皮下暴露腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘或腹膜。（3） 切开腹膜提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜后提起腹膜，其上做 一约 0.5cm 小切口，提起腹膜，用小圆针、4 号线作荷包缝合不结扎，注意不损 伤肠管。（4） 植管生理盐水冲洗腹膜透析导管，在导丝引导下将导管缓慢送入 膀胱直肠窝或子宫直肠窝，切忌硬性插入导管。在导管送入过程中应询问患者有 无便意或肛门坠胀感。经导管灌入 1L 腹透液或注入生理盐水 100200ml，如果 引流量超过注入量的 1/2 或引流呈线状，则可在涤纶套下方收紧腹膜
8、荷包并结扎 。 证实无液体渗出，可用 7 号线间断缝合腹直肌前鞘。（5） 皮下隧道确定导管出口点位置。不同类型导管出口处位置不完全 相同，直管出口处应位于腹膜切口的上外侧方(45)，鹅颈管出口处则位于腹膜切 口下外侧方。导管浅层涤纶套应距皮肤隧道口 23cm 处，防止涤纶套脱出皮肤。 将导管与隧道针相连，将推隧道针从出口处穿出引出导管。（6）缝合皮肤：缝合皮肤之前应首先再次检查导管通畅情况，间断缝合皮 下及皮肤，无菌敷料覆盖伤口。3、植管后开始腹膜透析时机（1） 植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔，每次灌入腹透液 500mL 直 至引流液清亮后肝素封管。（2） 建议在植管 2 周后进行腹膜透析
9、。（3） 若需立即进行透析，建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行，每 次灌入量 5001000ml，根据患者耐受情况逐步加至 2000ml。（三） 皮下隧道和出口处护理1、 进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2、 定期清洗隧道口，可采用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧 道口皮肤后无菌纱布覆盖。如无感染情况下，每周至少应清洗消毒 1 次。3、 保持导管出口处干燥。4、 无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应用肛袋保护 出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒。（四） 连接管道及其维护1、 术后两周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。 应使用敷
10、料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。2、 外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落。3、 在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品。4、 连接短管使用超过 6 个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换 。 如果患者在家庭透析时发现连接短管或外露短管导管损伤或渗液，应中止灌入透 析液，立即到腹膜透析中心就诊处理。5、 碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。四、操作程序以双连袋可弃式“Y”形管道系统为例。（一） 组成与连接双连袋可弃式“Y”形管道系统的基本特征为：“Y”形管道系统中的二个分 支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型
11、管的主干以接头形 式与延伸短管上的接头相连接。目前以“双联系统”名称在中国市场上推广应用 。（二） 换液操作1、 清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，延伸管接头小帽等，从 恒温箱中取出加温 37腹透液，并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度、容 量、清澈、有无渗漏等。2、 将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出，确认延伸短管上的滑轮是 否关紧。3、 剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。4、 折断“Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆，并移去主干接头上的防 护罩，打开延伸短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接。5、 关闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的
12、易折阀门杆。6、 打开延伸短管上的滑轮，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕 后关闭延伸短管上的滑轮，打开与新透析液相连的“Y”型管分支上的管夹，进 行灌入前冲冼，冲冼时间为 5 秒钟，冲冼液大约 30-50ml 左右被引入引流液袋。7、 关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的滑轮 ，使新的透析液灌入患者腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的滑轮同时夹紧与新透 析袋连接的“Y”型管分支。8、 “Y”形管主干未端接头与延伸短管接头分离，将小帽拧在延伸管接头 上。9、 观察引流袋内引流液情况，并称重记录后弃去。五、腹膜透析液腹膜透析液（peritoneal dialysate）是
13、腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部 份。除了要求与静脉制剂一样，具有无菌、无毒、无致热源符合人体的生理特点 外，而且应与人体有着非常好的生物相容性，长期保持较好的腹膜透析效能，延 长慢性肾功能衰竭腹膜透析患者的生存率。（一） 一般腹膜透析液要求1、电解质成份及浓度与正常人血浆相似。2、含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒。3、腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压。4、配方易于调整，允许加入适当药物以适用不同患者病情需要。5、一般不含钾，用前根据患者血清钾离子水平可添加适量氯化钾。6、制作质量要求同静脉输液，无致热原，无内毒素及细菌等。（二） 理想腹膜透析液要求1、具有可预测的溶质清除率和
14、超滤率。2、可提供患者所缺乏的溶质并能清除毒素。3、可提供部分营养物质而不引起代谢性并发症。4、pH 在生理范围内、等渗、碳酸盐缓冲剂。5、渗透剂很少被吸收、无毒。6、生物相容性好，对腹膜功能及宿主防御功能无影响。7、无致热原、无内毒素、无致敏性、无细菌。（三） 腹膜透析液基本组成含乳酸腹膜透析液对腹膜刺激小，但有肝功能损害者不宜用。含醋酸腹透液 有扩张血管的作用，对腹膜刺激较大。碳酸氢钠需临时加入，以防止发生碳酸钙结晶引起化学性腹膜炎或堵管，但适用于有肝脏损害者。目前我国市场上销售的透析液是以乳酸盐作为缓冲剂。钙浓度为 1.25mmol/L 的腹透液为生理钙腹透液，有助于降低高钙血症和转 移
15、性钙化的发生。适用于高钙血症、血管钙化及高血磷需用含钙的磷结合剂患者 等。目前常用腹膜透析液配方见下表。表 11.1 腹膜透析液的基本成份成份浓度 葡萄糖1.54.25g/L 钠离子132141mmol/L 氯离子 95102mmol/L 钙离子1.251.75 mmol/L镁离子0.250.75mmol/L醋酸/乳酸根/碳酸氢根3540mmol/L注：渗透压为 346485mOsm/L；pH 为 5.07.0表 11.2Dianeal 腹膜透析液（100ml）成份离子浓度(mEq/L)渗透压pH葡萄糖氯化钠乳酸钠氯化钙氯化镁钠钙镁氯化物乳酸盐(mOsm/L)含 1.5%葡糖1.5g538mg448mg25.7mg5.08mg132
