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1、非小细胞肺癌治疗策略,天津医科大学肿瘤医院 张真发,早期肺癌的治疗 早期肺癌手术治疗 早期肺癌的非手术治疗：应用和争议 局部晚期肺癌的治疗 局部晚期肺癌手术治疗 局部晚期肺癌的综合治疗 辅助化疗和辅助靶向治疗 晚期肺癌的治疗 外科手术在晚期肺癌中的应用 晚期肺癌的综合治疗,早期肺癌的治疗,肺叶切除加系统性淋巴结清扫或采样是目前的标准治疗方式 微创手术（胸腔镜和机器人）已成为大部分早期肺癌的常规治疗方式 亚肺叶切除（主要是肺段切除）对部分早期肺癌是一种可选择的治疗方式,肺癌新分期（2015第八版）修订方案,肺叶切除和肺段切除比较的6个meta 分析结果,1. 2005年，14 个研究 (2790
2、 例患者)， 结果：肺叶和肺段5年生存相似 2. 2012年, 24 个研究 11360 例患者，I期肺癌 结果：肺叶和肺段5年生存相似 3.2014年，12 个研究， 18720 例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段 4.2014年，22 个研究， 24386例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段 5.2014年，12个研究，2745例患者 结果：肺叶和肺段5年生存相似 6.2015年，42个研究，21926例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段,Nakamura H. Br J Cancer. 2005;92:10331037. Fan J, Ann Surg Oncol.2012;19:66166
3、8. Liu Y,. World J Surg Oncol. 2014;12:138143. Bao F. Eur J CardiothoracSurg. 2014;46:17. Cao C. Ann CardiothoracSurg. 2014;3:134141. Zhang Y, J Surg Oncol. 2015;111:334340.,目前正在进行前瞻性临床实验，比较肺段切除和肺叶切除的疗效： CALGB140503 The Japan Clinical Oncology Group 0802/West Japan Oncology Group 4607L 欧洲和中国的临床实验,病人
4、低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险； CT提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3）， 且病变直径2厘米，并具备以下一个特征： a.病理证实为腺癌； b.CT随诊一年以上高度可疑癌； c.CT提示磨玻璃样影中实性成份50%。 d.切除肺组织切缘距离病变边缘2厘米或切缘距离病变直 径，快速病理为切缘阴性； e.在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样 目前，早期肺癌亚肺叶切除术尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研 究，不作为标准术式,中国原发性肺癌诊疗规范（2015）,亚肺叶切除的适应症（卫生部版）,早期NSCLC的非手术治疗：应用和争议,对于不能耐受或不愿意手术的患者，S
5、BRT可以作为一种治疗方式 对于可以切除的早期NSCLC的放疗，目前缺乏高级别的证据，推荐临床实验，但不作为标准治疗方式。,局部晚期NSCLC,局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类 可切除的局部晚期NSCLC包括： T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗 部分N2期NSCLC可行手术治疗： a）单站N2,d3cm b）2站淋巴结，且无融合，包括手术的综合治疗 d）纵隔淋巴结多站，融合： 新辅助治疗，部分N2降期特别是降至N0者，手术治疗。 部分T4N0-1的患者： 新辅助化疗+手术切除 影响预后的主要因素是手术完全切除和淋巴结转移 肺上沟瘤的治疗： 新辅助同步放化疗，再评估有手术指征者
6、，行手术治疗 不能手术者，行进一步放化疗,不能手术切除的III期肺癌,不可切除的局部晚期NSCLC包括： 影像学检查提示纵隔的融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA 或EUS-FNA检查阳性的NSCLC。 T4N2-3的患者。 不能手术切除的患者首选治疗是同步放化疗，身体条件不允许者 给予序贯放化疗,辅助化疗和辅助靶向治疗,辅助化疗,II期和III期NSCLC，术后应该给予辅助化疗。IA期肺癌患者不建议给予辅助化疗，IB期肺癌患者因为证据级别低，目前也不推荐辅助化疗 根据目前发表的meta分析，辅助化疗能够延长4-5%的5年生存率 推荐的药物为含铂双药方案，4个周期,ngel Artal
7、 Corts, Transl Lung Cancer Res 2015;4(2):191-197,有淋巴结转移的患者辅助化疗有生存获益 对于N0期的患者，目前仅有肿瘤直径大于4厘米的情况下可以考虑辅助化疗，但是证据级别不足，目前并不常规推荐 目前，辅助化疗应用的分子标记物正在进行研究，但是还没有较好的指标应用于临床,ngel Artal Corts, Transl Lung Cancer Res 2015;4(2):191-197,辅助化疗获益因分期而异,未涉及 受益 未受益 或可受益,Pisters KM et al, J Clin Oncol, 2007,25(34):5506-18,辅助
8、靶向治疗,目前辅助靶向治疗的三个随机对照临床实验（ SELECT , RADIANT ， NCI-BR19 ），仅发现DFS可能获益，并没有发现OS的获益 辅助靶向治疗的应用还需要临床实验的证实,正在进行的靶向辅助治疗临床实验,LAURA S. TheOncologist 2015;20:975978,晚期肺癌的治疗,手术在晚期肺癌治疗中的应用,孤立性转移的期NSCLC，部分患者可以考虑手术治疗： 孤立性脑转移 孤立性肾上腺转移 对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，以期最大程度地延长患者生存时间、提高生活质量。 对于腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断
9、的同时常规进行EGFR基因突变和ALK融合基因检测。如有必要可进行ROS1、RET、BRAF、HER2、MET基因检测。,晚期肺癌的综合治疗,EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因: 推荐EGFR-TKIs一线治疗 ALK融合基因阳性: 推荐克唑替尼一线治疗,一线靶向治疗,EGFR和ALK阴性或突变状况未知： PS评分为0-1分: 含铂两药方案化疗 不适合铂类药物者，可考虑非铂类两药联合方案化疗 部分患者考虑联合血管生成抑制剂治疗 PS评分为2分 单药化疗 PS评分3分 不建议使用细胞毒类药物化疗 建议采用最佳支持治疗,一线化疗,维持治疗, 继续维持治疗: （1）4-6周期含铂两药化疗后，吉西
10、他滨治疗。 （2）非鳞状细胞癌，4-6个周期顺铂+培美曲塞，培美曲塞治疗。 换药维持治疗: （1）非鳞癌，一线含铂两药化疗4-6个周期后，培美曲塞治疗。 （2）一线含铂两药化疗4-6个周期后，厄洛替尼治疗。 （3）鳞癌，一线含铂两药化疗4-6个周期后，多西他赛治疗。 除了维持治疗之外，不予任何治疗的密切监测也是一个合理的选择。,二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIs。 EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs 对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗 PS评分2分，一般不
11、能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。 在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。,二线治疗,晚期非小细胞肺癌治疗策略,Updated from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer. 2009;10(6):392-394. from ,*三代化疗药物：多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、诺维本,PS 0-1,EGFR 突变阳性、 ALK 或 ROS1融合基因阳性,PS 2,厄罗替尼/吉非替尼/埃克替尼， 以及克唑替尼,非鳞癌,鳞癌,含铂双药化疗 （联合三代化疗药*),单药化疗或最佳支持治疗,一线化疗结束（4-6周期）,厄罗替尼 或观察,贝伐单抗 厄罗替尼 培美曲塞 或观察,厄罗替尼 培美曲塞 或观察,基于初始治疗方案,二线治疗（多西他赛、培美曲塞和EGFR-TKIs）,一线,维持治疗,铂类/培美曲塞 (或其他三代化疗药*),谢 谢,
