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1、结核病患者健康管理服务规范,中国疾控中心结核病预防控制中心 刘小秋,规范文件,下发文件 关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目的通知（国卫基层发201567号） 结核病患者健康管理服务：开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理 关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知国卫办基层函2015880号 规范撰写依据 中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版） 社区卫生服务技术规范社区结核病病例管理 基层医生结核病防治手册（2010年） 加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究 （2013年卫计委医防合作课题） 经验：盖茨宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患者管理,主要内容
2、,一个服务对象 两项工作职责 筛查及推介转诊 患者管理 两个考核指标,一个服务对象,辖区内确诊的肺结核患者 现住址为辖区内 确诊的肺结核患者 肺结核可疑症状者和疑似患者,两项工作职责,筛查及推介转诊 可疑者症状筛查，初步鉴别诊断 推荐转诊至定点医疗机构，“双向转诊单” 1周内电话随访，确保患者前往就诊,鉴别诊断（症状）,双向转诊单（通用版）,几点补充（筛查及推介转诊） 有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者 目前国家指南规划的转诊单（三联）依然有效 继续协助追踪肺结核患者或疑似患者,两项工作职责,治疗管理 第一次入户随访 督导服药/随访管理 结案评估,第一
3、次入户随访 接到通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下： 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属 对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告,患者居住环境评估,督导员的选择原则 原则上应由医务人员进行督导。 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导 家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程
4、度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上。 具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,肺结核患者第一次入户随访记录表,肺结核患者第一次入户随访记录表（续）,督导服药 医务人员督导： 患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药； 服药后，医生按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况 家庭成员督导： 患者每次服药要在家属的面视下进行 服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况,随访管理/评估 随访频次 对
5、于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果 对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次 管理/评估内容 是否存在危急情况，如有则紧急转诊。 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等,随访管理/评估 分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。 患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 提醒并督促
6、患者按时到定点医疗机构进行复诊,随访管理流程,结案评估 （当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估） 记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”； 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估； 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,肺结核患者随访服务记录表,肺结核患者随访服务记录表（续）,几点补充（治疗管理） 原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。 对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。 管理期间如发现患者
7、从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。,两个考核指标,肺结核患者管理率 已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100% 分子（已管理的肺结核患者人数）：辖区内确诊的患者中，具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数 分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”,两个考核指标,肺结核患者规则服药率 按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100% 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上 考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡,两个考核指标,国家的考核要求 针对两个指标，现场考核得分； 县级上报考核数据与现场复核数据的符合度/误差； 现场了解数据真实性情况：随机抽取患者（10例）进行访谈,谢 谢,
