《.2018年慢病患者服务规范及管理要点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《.2018年慢病患者服务规范及管理要点（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求,内容,一、高血压患者的健康管理 二、糖尿病患者的健康管理 三、各种表单的填写,高血压患者健康管理。 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。（140/90,老年人150/90） 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。,老年人健康管理。 1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。 2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。 3.明确老年人健康管理率指标定义
2、。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。,强调服务对象为“常住”居民；,强调“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的6项高危因素；,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血,压患者的治疗目标相同；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；,“考核指标”改为“工作指标”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：, 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。, 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要
3、求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35岁及以上,常住居民,原发性高血压,二、服 务 内 容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服 务 内 容,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）, 每半年免费测量一次血压,血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压85,89mmHg）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；,年龄55岁。,对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,筛查,对第一次发现收缩压140
4、mmHg和（或）舒张压水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确,诊并取得治疗方案；,2周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均,值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高,血压。,排除
5、继发性高血压。,二、服 务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：, 发病年龄小于30岁；, 高血压程度严重（达3级以上）；, 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；, 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；, 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；, 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及；, 降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,超重或肥胖：,超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ；,肥胖：BMI 28 kg/m2,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,二、
6、服 务 内 容,腹型肥胖,腰围：男90cm（2.7尺）,女85cm（2.6尺）,二、服 务 内 容,筛查,测量血压的方法,1.水银柱式,2.电子血压计,3.气压表式,二、服 务 内 容,筛查,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计,正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平,袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm,听诊器位置,听诊声音变化,听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面,柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的,值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读,数定为舒张压。,二、服 务 内 容,筛查,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止
7、吸烟、饮茶和咖啡，同时,排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2,mmHg。,重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，,应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。,测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；,意识改变；,剧烈头痛；,头晕、恶心呕吐；,视力模糊、眼痛；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧；,处于妊娠期或哺乳期；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内
8、 容,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压。,询问症状。,测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,二、服 务 内 容, 高血压患者血压控制满意标准：, 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；, 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者；,每年进行1次较全面的健康检查；,与随访相结合
9、；,内容：,体温、脉搏、呼吸、血压；,身高、体重、腰围；,皮肤、浅表淋巴结；,心脏、肺部、腹部；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服 务 流 程,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,辖区内35,岁及以上,常住居民，,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,（站）每,年免费为,其测量一,次高血压。,第一次发,现收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,既往未,确诊过,原发性,高血压,去除可能,引起血压,升高的原,因，复查,非同日3,次血压,若收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,有必要时,建议转
10、诊,至上级医,院，2周内,随访转诊,情况,若确,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1,次血压，并接受医务人,员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次,血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压, 90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 务 流 程,高血压患者随访流程图,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项,辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括,吸烟、饮酒、运动、摄盐,情况等,评估患者服药情况,每年要提供,至少4次面对,面的随访,血压控制满
11、意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行1,次较全面健康,检查,辖区内35,岁及以上,确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物，,2周时随,访,若存在危急情况紧急处理,后转诊，2周内随访转诊,情况。,连续2次随访血压控,制不满,连续2次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊，,2周内主,动随访转,诊情况,四、服 务 要 求,由医
12、生负责健康管理，应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服 务 要 求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理,的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,管理人群血压控制率=年
13、内最近一次随访血压达标人数/年内已管,理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规,范要求最近一次随访的血压，若失访,则判断为未达标。,六、附,件,六、附,件,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核,的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求，结合当地实,际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建,设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服,务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,二、糖尿
14、病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选,项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 务 内 容,1.筛查,2.随访评估,3.干预分类,4.健康体检,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性
15、的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至,少进行4次面对面随访,随访评估5方面内容, 分4种情况进行干预,对确诊的2型糖尿病患者， 每年进行1次较全面的健康体检， 体检可与随访相结合,机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性,筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查,相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易,患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属,中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等,）进行筛查。,血糖检查,血浆血糖,指尖血糖,尿糖检测,口服葡萄糖耐量试验（OGTT),空腹血糖,2小时血
16、糖,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,是诊断糖尿病的依据,监测患者血糖水平,不能作为诊断依据,用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标,准的患者,糖尿病最常用的检测指标,指从吃第一口饭开始计时，整2个小时,后测血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,通常可以反映过去60-90天平均血糖水,平, 年龄40岁, 有糖调节受损史, 超重（BMI24）或肥胖,（BMI28）和（或）中心型肥胖,（男性腰围90，女性腰围85）男,性腰围90CM 女性85CM, 静坐生活方式, 一级亲属中有2型糖尿病家族史, 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖,尿病史的妇女, 高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压,90mmHg，或正在接受降压治疗, 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）,0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在,接受调脂治疗, 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者, 有一过性类固醇糖尿病病史者, 多囊卵巢综合征（PCOS）患者, 长期接受抗精神病药物和（或）抗
