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1、附件3安徽省科技企业孵化器2019年度绩效评价申报书孵化器名称：运营机构：(盖章)联系人：联系电话：填报日期：安徽省科学技术厅2020年8月绩效评价材料真实性声明我单位声明：本次科技企业孵化器绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。单位法定代表人（签字） 单位（盖章） 2020年 月 日安徽省科技企业孵化器绩效评价信息表一、基本情况孵化器名称运营主体(盖章)孵化器性质事业企业（国有、民营）其他孵化器级别国家级省级孵化器类型综合型专业型社会统一信用代码法人代表注册时间开始运营时间注册资本注册地址联系人联系电话二、绩
2、效评价指标当年在孵企业数（家）当年新增在孵企业数（家）当年新增在孵企业数占当年在孵企业数的比例（%）当年新增毕业企业数（家）当年新增毕业企业数占当年在孵企业数的比例（%）在孵企业当年新增授权知识产权数（项）当年在孵企业平均每家新增授权知识产权数（项）在孵企业当年营业收入（万元）当年在孵企业平均每家营业收入（万元）在孵企业吸纳就业总数（人）当年在孵企业平均每家吸纳就业人数（人）市科技局审核意见：经审查，该孵化器填报信息及附件材料真实。 负责人： （盖章） 年 月 日附件：1.当年在孵企业情况表2.当年新增毕业企业情况表3.在孵企业当年新增授权知识产权情况表4.在孵企业当年营业收入情况表5.在孵企
3、业当年吸纳就业总数情况表- 11 -附件3-1当年在孵企业情况表序号企业名称注册时间入驻时间注册地址孵化场地（平方米）是否2019年新增在孵企业当年新增授权知识产权数（项）当年营业收入（万元）当年吸纳就业数（人）注：需提供在孵企业营业执照副本复印件或国家企业信用信息公示系统截图。附件3-2当年新增毕业企业情况表序号企业名称入驻时间毕业时间注册地址毕业时是否通过高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市注：需对照管理办法第十条，提供符合毕业条件的材料并上传。附件3-3在孵企业当年新增授权知识产权情况表序号企业名称知识产权类别知识产权名称知识产权编号授权时间注：仅限于在孵企业当年取得的已授权知识产权，不属于在孵企业所取得的知识产权无需填报。附件3-4在孵企业当年营业收入情况表序号企业名称当年营业收入（万元）注：本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供加盖税务部门印章的利润表（或者有会计师事务所盖章的利润表）作为附件。附件3-5在孵企业当年吸纳就业总数情况表序号企业名称当年吸纳就业人数（人）注：本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供企业2019年度任意一月的参保证明（参保证明可在所在地社保部门网站打印“社会保险费缴纳情况”）。
