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1、河北省医疗保障行政执法文书（修订版）目 录一、执法文书制作的基本要求1（一）执法文书制作技术要求1（二）必要文书和选用文书2二、医疗保障行政执法文书样式4（一）立案阶段41.行政检查启动4行政检查审批表6指定管辖决定书8案件交办通知书102.行政处罚立案12案件来源登记表14投诉举报记录17立案（不予立案）审批表19立案通知书22不予立案告知书24送达地址确认书26（二）调查取证阶段28询问通知书31询问笔录33现场检查通知书38检查笔录40案件处理审批表45授权委托书48协助调查函50调取证据材料通知书52证据清单54调查终结报告57现场检查报告61中止调查通知书63恢复调查通知书65（三）
2、采取行政强制措施67先行登记保存决定书68先行登记保存证物处理决定书70先行登记保存证物/处理清单72封存（查封、扣押）决定书75延长封存（查封、扣押）决定书78解除封存（查封、扣押）决定书80（解除）封存（查封、扣押）物品清单82（四）事先告知阶段86案件集体讨论记录88行政处罚事先告知书92陈述、申辩笔录95听证通知书100听证公告102听证笔录104听证报告109（五）决定阶段1121. 行政检查1122. 行政处罚112案件处理呈报书114法制审核意见表115行政处理决定书117不予行政处罚决定书121行政建议书123当场行政处罚决定书125案件移送函129涉嫌犯罪案件移送函131移送
3、案件涉案物品清单133（六）送达执行阶段135送达回证136督促履行义务催告书138分期（延期）缴纳罚款申请书140同意分期（延期）缴纳罚款通知书142不予分期（延期）缴纳罚款通知书144责令改正情况复查记录146行政处罚强制执行申请书148（七）结案阶段1521.行政检查1522.行政处罚152结案审批表153行政处罚案卷155卷内文件目录157行政检查案卷159三、医疗保障飞行检查执法文书样式161（一）检查立项161飞行检查工作人员保密承诺书163飞行检查委托书165（二）检查实施167飞行检查通知书168被检查单位承诺书170数据接收提取核查确认汇总表172飞行检查工作底稿174飞行检
4、查组会议记录176（三）检查结果178飞行检查报告179飞行检查情况反馈182 6 一、执法文书制作的基本要求本行政执法文书样式，由河北省医疗保障局统一制定。各级医疗保障行政部门可以按照文书样式自行印制，并由印制机关监制和管理。（一）执法文书制作技术要求1.文书的排版文书制作应当合法规范、客观全面、及时准确，符合相关要求，尽可能使用计算机制作。采用计算机制作的，制作、打印文书时，参照党政机关公文格式。为使文书排版精简、美观，制发文书时也可根据具体情况适当调整字号、行距。表格及填充式文书尽量一页排完。落款需加盖公章的文书，公章与正文尽可能同处一页；文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。2.文书
5、的文号文书的文号“ 医保 字20第 号”应当按照以下要求填写：“ 医保”处填写制作法律文书的医疗保障行政机关代字；“20”处填写年度；“第 号”处填写该文书的顺序编号。3.文书的填写文书可以直接电脑打印或手工填写。手填的，应当使用黑色水笔、钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写，空项用“/”斜杠处理；摘要填写的，应当简明、准确；有选择项的应当根据需要勾选，文书中“”表示其内容供选择，在选定的“”中打“”，选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体内容。文书样式中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他选项。文书中的记录
6、内容应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。描述方位、状态的记录，应当依次有序、准确清楚。填写法律依据时应当写明所依据的法律、法规和规章的全称，并具体到条、款、项。文书中的法律救济途径告知部分应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼的期限。4.确认、签名和加盖印章文书主要可分为“填充式”文书和“文字叙述式”文书。涉及“文字叙述式”记录的文书，应当场交有关当事人审阅或者直接向当事人宣读，并由当事人逐页签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错
7、的，应当提出补充和修改意见，并在改动处用指纹或印鉴覆盖，当事人认为内容真实无误的，应在笔录上注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符”或者“以上笔录记载与本人口述无误”等意思的语句，并签名、注明日期。需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；属于单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人签名，或者加盖单位印章。文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或捺指印确认，或者重新制作。文书末尾应当按照要求写明出具文书的医疗保障行政执法机关名称，并加盖该机关的公章。5.清单各种清单中“编号”栏，一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”
8、栏填写材料、物品的名称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“规格”栏填写材料、物品的具体规格；“型号”栏填写材料、物品的具体型号；“备注”栏可另外填写材料、物品的品牌、颜色、新旧等特点。表格多余部分应当用“/”斜杠划掉。（二）必要文书和选用文书在行政执法案卷中，有些文书是大部分案卷中均应收录的，在此称为“必要文书”，例如，在行政处罚案卷中，通常都包括行政处理决定书。另外有些文书只是在部分案卷中需要收录的，在此称为“选用文书”，例如，仅在需要其他机关协助调查时，才需要制作和收录协助调查函。在本报告中，在选用文书的名称前加，表示该文书为选用文书。1.行政检查在行政检查案卷中，必要
9、文书包括：行政检查案卷封面、卷内文件目录、行政检查审批表、现场检查通知书、检查笔录、现场检查报告。检查中发现属于本机关管辖的违法行为并责令改正的，选用行政处理决定书、责令改正情况复查表。检查中发现不属于本机关管辖的违法行为的，选用移送案件涉案物品清单、案件移送函或涉嫌犯罪案件移送函。检查中上级机关认为必要时，可以将本机关管辖的案件交由下级机关查办，选用案件交办通知书。上级机关可对存在管辖权争议等案件指定管辖，选用指定管辖决定书。2.行政强制在行政执法人员调查取证时，可能采取行政强制措施，例如先行登记保存或封存（查封、扣押）。对于实施先行登记保存的案件，选用案件处理审批表、先行登记保存决定书、先
10、行登记保存证物处理决定书；对于实施封存（查封、扣押）的案件，选用封存（查封、扣押）决定书、解除封存（查封、扣押）决定书，涉及延长封存（查封、扣押）期限的，还应选用延长封存（查封、扣押）决定书。以上决定书均需附有物品清单。3.行政处罚在行政处罚案卷中，对于立案调查并最终作出行政处罚决定的案件，必要文书包括：行政处罚案卷封面、卷内文件目录、案件来源登记表、立案审批表、立案通知书、送达地址确认书、询问笔录、调取证据材料通知书、取证单、证据清单、调查终结报告、行政处罚事先告知书、行政处理决定书、结案审批表、送达回证。依询问需要，选用询问通知书。依当事人申请举行听证的案件，选用听证通知书、听证笔录和听证
11、报告，公开举行听证的，还应选用听证公告；当事人未在要求的时间内履行义务的，应选用督促履行义务催告书，经催告仍不履行义务的，选用行政处罚强制执行申请书，申请人民法院强制执行。二、医疗保障行政执法文书样式（一）立案阶段1.行政检查启动根据社会保险法第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据社会保险法第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。虽然行政检查是依职权展开的，考虑
12、到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用行政检查审批表，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。以下为行政检查全过程的流程图。医疗保障局行政检查审批表案件来源举报投诉 上级交办 其他机关移送日常监督检查 其他检查对象个人姓名身份证号码单位名称法定代表人统一社会信用代码住址/住所联系电话检查时间检查内容检查依据承办机构意见承办机构负责人签名： 年 月 日主管机关意见机关负责人签名： 年 月 日填写说明一、适用范围
13、（一）医疗保障部门内部文书。（二）行政检查审批表是医疗保障部门准备启动检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由机关负责人审批，决定是否同意实施行政检查。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称。（二）有案件来源，如举报投诉、上级交办、其他机关移送、日常监督检查等。（三）有检查对象的基本信息。检查对象为个人的基本信息如姓名、身份证号码、住址、联系电话；检查对象为单位的基本信息如名称、法定代表人、统一社会信用代码、住所、联系电话等。（四）有检查时间、检查内容及检查依据。如日常监督检查的检查依据为社会保险法第七十七条第一款，“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。”（五）有检查人员所在的承办机构意见、承办机构负责人签名及日期。（六）有主管机关意见、机关负责人签名及日期。三、注意事项承办机构负责人和主管机关同意检查的，应明确签署“同意”，不同意进行检查的，除明确签署“不同意”之外，还应当说明理由。医疗保障局指定管辖决定书 医保指定20第 号 ：根据中华人民共和国行政处罚法第二十一条的规定，特指定你局办理下列案件： 。指定管辖案件办理要求：1.接到本决定书后 日内与 （单位）办理案件相关材料交接手续；2.依法、及时办理此案。如行为涉嫌犯罪，按规定移送公
