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1、GIST诊断标准与预后评估 （病例分析） 晏 伟 第四军医大学西京医院病理科 西京消化病医院病理科 2015.11.21 西安 胃肠道间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) 平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤 1983年 Mazur 和Clark - 类似未分化的幼稚间充质细胞-GIST GIST: 起源于胃肠道平滑肌的具有自律性的Cajal 间质细胞，影响平滑肌收缩。 胃肠道间质瘤与胃肠道间叶源性肿瘤 (gastrointestinal mesenchymal tumor) GIMT GI 所有非淋巴非上皮的软组织肿瘤，包括平滑肌肿瘤、 神经源性肿瘤
2、以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、 脂肪源性肿瘤、GIST。 GIST 原发于消化道，表达c-KIT蛋白（CD117），富于细胞 的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶性肿瘤，占GIMT的 70%，发生于胃（60%- 70%）、小肠（20- 30%）、结肠 （10%）和食管（85% SDHB 免疫组化阴性率： 2%-3% SDHx 基因突变（测序） 散发型GIST Modern Pathology(2011) 24, 147151 Am J Surg Pathol 2010;41:805814. I型型 II型型 部位 可见于不同部位 胃 年龄 主要见于：成年人 主要见于：儿童， 年轻人 形态学
3、 梭形 上皮型 遗传学 c-Kit、PDGFRA突 变 无c-Kit、PDGFRA 突变, CT相关 GIST Am J Surg Pathol 2010;41:805814. 病史: 女性，48岁。 升结肠起始部回盲瓣附近可见黏膜巨大不 规则隆起，表面糜烂，覆污苔，占据整个 肠腔，取材质脆。 临床考虑：1.进展期结肠癌 2.黏膜下肿瘤？ 第一次活检：第一次活检： 第一次活检：第一次活检： 第一次活检：第一次活检： 免疫组化结果免疫组化结果: : CD117(-),CD34(-),Desmin(+),DOG-1(-), H-caldesmon(-),Ki-67(约35%),S-100(- ),
4、SDH-(-),SMA(-),AE1/AE3)(-)。 诊断：诊断： 溃疡伴坏死及肌纤维母细胞瘤样增生； 不能除外未取到深部肿瘤组织； 建议必要时用术后组织进一步诊断。 第二次活检：第二次活检： 第二次活检：第二次活检： 第二次活检：第二次活检： 免疫组化结果免疫组化结果: : CD117(-),CD34(-),Desmin灶性(+),DOG-1(- ),H-caldesmon(-),Ki-67(40%),S-100(- ),SDH-B(-),SMA(-)。 诊断：诊断： 形态学特征考虑胃肠道间质瘤可能； 建议行c-kit及PDGFRA测序或手术大标本 中进一步检查明确。 第三次第三次- -手
5、术切除标本：手术切除标本： 大体：距回盲瓣2.0cm盲肠黏膜可见一隆起型肿物突起，体 积：9.5cm5.5cm5.6cm. 手术标本：手术标本： 手术标本：手术标本： 手术标本：手术标本： 手术标本：手术标本： 上皮样区域上皮样区域 上皮样区域上皮样区域 瘤巨细胞瘤巨细胞 梭形细胞区域梭形细胞区域 梭形细胞区域梭形细胞区域 淋巴结累及淋巴结累及 淋巴结累及淋巴结累及 淋巴结累及淋巴结累及 CD117CD117 DOGDOG- -1 1 CD34CD34 HMBHMB- -4545 VIMVIM SDHSDH- -B B 免疫组化结果免疫组化结果: : 阴性阴性：CD117(-),CD34(-)
6、,DOG-1(-),HMB45(-) H-caldesmon(-), S-100(-), Melan-A(-) SMA(-),AE1/AE3(-),EMA(-),LCA(-), My0D1(-),My0genin(-),CDK4(-),MDM2(-) CD30(-),CD35(-). 阳性：阳性：Desmin灶性(+),Vim(+),SDH-(+). 分子测序：分子测序： c-kit 9、11、13、17：野生型； PDGFRA 12、18：野生型。 诊断：诊断： 考虑恶性胃肠道间质瘤（野生型，不 伴c-Kit和PDGFRA基因突变），侵及肝 脏并伴有淋巴结受累（3/15）。 基因基因 突变位
7、点突变位点 例数例数 比例比例 比例比例 C-kit E9 33 8.2% 83.6% E11 248 65.8% E13 6 1.3% E17 3 0.8% PDGFRA E12 0 0 E18 8 1.2% 野生型 62 16.4% 16.4% Debiec-Rycher M, et al. Eur J Cancer, 2006,42(8):1093-103. 欧洲：欧洲： 377例例GIST 基因基因 突变位点突变位点 例数例数 比例比例 比例比例 C-kit E9 35 8.2% 82.9% E11 305 71.3% E13 6 1.32% E17 4 1.0% PDGFRA E12
8、 0 0 E18 5 1.2% 野生型 73 17.1% 17.1% 美国：美国： 428例例GIST Portland, et al. J Clin Oncol, 2008,26(33):5360-67. 基因基因 突变位点突变位点 例数例数 比例比例 比例比例 C-kit E9 10 8.8% 91.2% E11 102 81.5% E13 0 0 E17 0 0 PDGFRA E12 0 0 E18 1 0.9% 野生型 10 8.8% 8.8% Kim TW, et al. Kinase Oncologist, 2009,14(5):540-7. 韩国：韩国： 113例例GIST 基因
9、基因 突变位点突变位点 例数例数 比例比例 比例比例 C-kit E9 13 9.7% 69.2% E11 78 58.7% E13 0 0 E17 0 0 PDGFRA E12 1 0.8% E18 0 0 野生型 41 30.8% 30.8% 台湾：台湾： 133例例GIST Tzen CY, et al. EJSO, 2008,34(5):563-8. 野生型野生型GIST的生物学与临床意义：的生物学与临床意义： 与突变型GIST在分子表型与临床特征上存在显著差异； “家族性”疾病“家族性”疾病：CT-相关相关GIST,CSS-相关相关GIST, NF1相关相关GIST ; 13%WT
10、GIST存在BRAF V600E突变，但尚未发现明确临床、预后意 义； 大多数WT GIST临床呈惰性病程惰性病程，与经典的风险分类系统存在不一 致；需要进一步分析其它预后指标； SDH-缺陷型WT GIST可被视为一种代谢性疾病； IGF1R在WT GIST呈过表达，且与SDH-缺陷有紧密关联； 需要积累更多WT GIST病例以预测其生物学行为。 野生型野生型GIST的鉴别诊断：的鉴别诊断： 恶性肿瘤恶性肿瘤 平滑肌肉瘤 透明细胞肉瘤 恶性黑色素瘤 去分化脂肪肉瘤 梭形细胞癌 血管肉瘤 树突指突状细胞肉瘤 恶性潜能肿瘤恶性潜能肿瘤 韧带样纤维瘤病（肠系膜） 炎症性肌纤维母细胞瘤 良性肿瘤良性
11、肿瘤 平滑肌瘤 神经鞘瘤 炎性纤维性息肉（胃肠道） 胃肠道间质瘤的复发风险评估胃肠道间质瘤的复发风险评估 不同评估风险系统 NIH 2002 AFIP (WHO) NIH 2008 (中国2013共识) 列线图 热点图 不同评估风险系统 NIH 2002 AFIP (WHO) NIH 2008 (中国中国2013共识共识) 列线图 热点图 AFIP标准标准（WHO） 不同部位不同部位GIST生物学及病理学表现有所不同 GIST原发部位是判断患者预后的重要指标 肿瘤大小肿瘤大小 核分裂象核分裂象 肿瘤部位肿瘤部位 危险度分级 极低危极低危 低危低危 中危中危 高危高危 良性：良性：1, 2, 3
12、a 恶性潜能未定恶性潜能未定 ：4 恶性：恶性：3b, 5, 6a, 6b 复发或转移百分比（复发或转移百分比（% %） 肿瘤大小 核分裂 胃 十二指肠 空、回肠 直肠 1 = 2 2510 12中 52高 4 5/50HPF 0 50* * 54高 5 2510 86高 90高 WHO标准标准 NIH 2008标准标准（中国共识中国共识） 观点：肿瘤破裂是评估GIST风险的重要独立指标 标准： 肿瘤大小 核分裂象 肿瘤部位 肿瘤破裂 危险度分级 极低危 低危 中危 高危 肿瘤危险度肿瘤危险度 肿瘤大小肿瘤大小(cm) 核分裂象核分裂象 (50HPF) 原发部位原发部位 极低危极低危 2.0
13、5 任何任何 低危低危 2.1-5.0 5 胃 =5.0 6-10 任何任何 5.1-10 10 任何任何 任何任何 任何任何 10 任何任何 5.0 5 任何任何 2.1-5.0 5 非胃 5.1-10 =5 非胃 NIH 2008标准标准 肿瘤危险度肿瘤危险度 肿瘤大小肿瘤大小(cm) 核分裂象核分裂象 (50HPF) 原发部位原发部位 极低危极低危 2.0 =5 任何任何 低危低危 2.1-5.0 =5 任何任何 中危中危 5 非胃非胃 2-5 胃 5.0-=10 10 任何任何 任何任何 任何任何 10 任何任何 5.0 5 任何任何 2.1-5.0 5 非胃 5.1-10 =5 非胃
14、 2013中国共识中国共识 GIST的良恶性及的良恶性及ICD-O编码编码(2013中国共识中国共识) ) 分类分类 预后分组预后分组 ICD-O编码编码 良性良性 1, 2, 3a 8936/0 恶性潜能未定恶性潜能未定 4 8936-/1 恶性恶性 3b, 5, 6a, 6b 8936/3 推荐使用NIH 2008版复发风险评估系统 包含：肿瘤大小，核分裂象，肿瘤部位，肿瘤破裂肿瘤大小，核分裂象，肿瘤部位，肿瘤破裂 分为：极低危，低危，中危，高危 2013中国胃肠道间质瘤诊疗共识中国胃肠道间质瘤诊疗共识 观点：观点： 不提良恶性 只提及复发危险度 美国克利夫兰临床医学中心美国克利夫兰临床医学中心 THANK YOU!THANK YOU!
