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1、医疗机构处方专项点评指南 （试行）的解析,第一部分 不合理处方点评 第二部分 专项处方点评指南 一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 二、血液制品处方点评指南 三、国家基本药物处方点评指南 四、静脉输液处方点评指南 五、静脉用药集中调配医嘱点评指南 六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南 七、抗肿瘤药物处方点评指南 八、妊娠患者处方点评指南 九、糖皮质激素类药物处方点评指南 十、中药注射剂处方点评指南 十一、超说明书用药处方点评指南 十二、抗感冒药处方点评指南,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,指南结构 各项点评大致可分为五个部分： 概述 点评依据 实施方案 点评要点 点评登记表,药物特
2、性、适应症、遴选、配伍、给药方式、特殊人群、禁忌、不良反应、案例（指南、表格、标准）,处方点评背景,一 法律法规 2007年5月1日新的处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号） 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号） 中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号） 医院等级评审标准 社会背景 1.患者意识的提高 2.体制的健全 3.紧张的医患关系 4.职责所在,处方点评的定义与意义,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌
3、等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 意义：病人利益 保障临床医疗安全（处方的意义，功能 ) 法定依据,我院情况,一、制度 处方点评制度 2010年5月 处方点评实施细则 2010年8月 抗菌药物临床应用管理制度 2012年8月 抗菌药物临床应用专项整治方案2011年度、2012年度,由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药学部门共同实施， 机构设置在医务科,处方点评专家组,组织 管理,处方点评工作小组,机构设置,1、处方点评领导小组领导、管理职能，提供行政支持 组长： 李正发 副组长：刘国清、蒋荣峰 成员
4、： 肖松青、沈宁平、熊嵘 2、处方点评专家组由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成处方点评专家组，为处方点评工作提供技术评价和最终评判。 成员：余成民、李正发、刘国清、蒋荣峰、贺爱华、文家松、熊嵘、肖松青、范文澜、沈宁平、周维林、唐素芳、罗国宏、张本亮、王斌 3、药剂科处方点评工作小组提供技术支持，负责门诊处方、住院病历的用药分析和点评等具体工作。 组长：肖松青 成员：沈宁平、姚鹏、蒋庆仪、张德伦,处方点评的实施,门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数： 100张月,病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数：30份月,医院等级评审不合理处方1%；处方
5、药品通用名使用率达100%；特殊药品处方合格率达100%；二类精神药品处方合格率95%。,专项点评,专科医院等级评审抗菌药物和精神科药物 （每季度至少抽查门、急诊处方100张、住院病例30份） 落实情况： 抗菌药物：每月抽取全部使用抗菌药物处方及医 嘱进行点评。 精神科药物：3月底尝试实施一次，效果不佳（希望各专家提出指导意见）,处方点评的内容,1 是否有用药指征 2 药物遴选是否恰当 3 用法用量是否正确 4 联合用药是否恰当 5 是否重复用药 6 出现不良反应而未及时处理 7 中西药的联用是否合理 8 是否经济 9 与用药相关检查是否完善,处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、循
6、证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方,【点评标准】 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用
7、量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 详细分析见指南附件,书写,颜色、类型,1.
8、前记、正文、后记内容真实、完整。 2.字迹清晰,签名、签章 与留样一致,1.药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量规范； 2.药品不超过5种，7日用量 3.修改处签名并注明日期 4.抗菌药物超权限应注明,重复用药,书写,药品的名称剂量、规格、 数量、单位等 书写不规范,书写,1.诊断书写不规范 2.用法、用量书写格式不规范,1.诊断书写不全 2.修改处未签字 3.药学人员未双签字,书写,超7天用药理由不适宜,不合理原因： 1.临床诊断：使用抗生素无诊断 2.利陪酮片使用商品名（卓菲） 3.阿莫西林数量：应精确到最小规格 4.阿莫西林未注明皮试或继用,原因：1、处方类别：应该用精二处方 2、第二
9、类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量：对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，地西泮100片超规定，有致死危险。 3、地西泮和艾司唑仑为同一类药，属重复用药,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,8,原因： 1、肝脏失代偿期患者禁用。 2、每日应给药3-4次。 3、处方超疗程。,红霉素的琥珀酸乙酯,原因：1、“二甲双胍”无相关诊断 2、依那普利不宜用于哮喘患者 3、缓释片：一般一天一次给药，不能分开服用。,原因： 庆大霉素有肾毒性，肾衰患者应避免，必须使用时应调整方案
10、并监测血药浓度。,原因： 1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，故两药不宜联用。 2、阿奇霉素半衰期长，1日2次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。 3、阿奇霉素超目录用药未注明。,会诊、急用,精神科抗菌药物使用品种目录,重复用药,诊断与用药不符,诊断与用药不符,诊断不全,诊断不全,诊断与用药不符,诊断不全,诊断与用药不符,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,七工作表格-不合理处方统计表,处方点评的干预方式,1、工作基础 临床与药学人员，两者相互配合、相互促进。 2、不合理用药的干预方式 按方法 技术干预和行政干
11、预 按时效 事前干预和事后干预,不合理用药的干预方式,技术干预 如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。 行政干预 有效的奖惩处罚措施以及整改措施（重点：严重或重复出现或有代表性的不合理用药）。,不合理用药的干预方式,事前（即时）干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。 事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,注意方法,处方点评工作
12、流程,药师 医师,相互合作、相互帮助,第二部分 专项处方点评指南 专项处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 专项处方点评指南二：血液制品处方点评指南 专项处方点评指南三：国家基本药物处方点评指南 专项处方点评指南四：静脉输液处方点评指南 专项处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南 专项处方点评指南六：抗菌药物围手术期使用病历点评指南 专项处方点评指南七：抗肿瘤药物处方点评指南 专项处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南 专项处方点评指南九：糖皮质激素类药物处方点评指南 专项处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南 专项处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南 专项处方点评指南
13、十二：抗感冒药处方点评指南,专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南,概述： 抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。,利奈唑胺、替考拉林,抗菌谱： 万古霉素对多种革兰阳性
14、菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。 万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。 注意事项： 1.所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药适应症。 2.注意用法用量、不良反应、特殊人群使用。,2g日。滴速、 浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。,60分钟以上，或以不高于10mg/min的速度给药。当每次剂量超过1.0g（如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至
15、1.5 2.0 h,点评要点,（一）管理指标 处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量24小时。 病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。 （二）适应症适宜性 预防用药 手术预防 根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。 根据热病（第40版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。 非手术预防 根据非外科手术预防用抗感染药物的使用指南，可根据诊疗过程的
16、特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。 治疗用药（经验性用药、药敏试验）案例分析,点评要点,药物配伍禁忌 根据中国专家共识，万古霉素在pH35环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。,药物相互作用 表2 万古霉素与其他药物的相互作用,专项处方点评指南二血液制品处方点评指南,概述 血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。本指南所涉及的血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生的，不含血细胞成分），如：白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂，包括肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包括凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 点评要点 适应症 禁忌人
