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1、登革热诊断与治疗,武汉市医疗救治中心感染科 周海兰 2014.10.,概述 流行情况 病原学 流行病学 发病机制与病理解剖 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,登革(dengue): 西班牙语,意指装腔作势。 描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装 腔作势的样子。,概述,登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性虫媒传染病。 临床以高热、肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大及白细胞减少为特征。 重症病例可发生严重内出血、休克等。,登革热在全球分布,全球有25亿人有患登革热的危险 每年有5000万到1亿人感染登革病毒 每年有50万登革热住院病例 每年有2万以上病例死于登革出血热
2、和登革休克综合征,流行情况,国内 1873年我国厦门发生登革热(75以上居民发病) 1917年 1944年 1978年广东省佛山市石湾镇突发登革热流行； 1979年海南岛开始出现登革热流行； 1993年 以后每45年流行一次。,1991-2013年全国登革热病例,2012 575 4009 .1-6 91,2011年全国登革热本地感染与输入性病例地理分布,病原学,归属和结构： 为黄病毒科黄病毒属，单股正链RNA-Virus 外膜含型、群特异性抗原（脂蛋白） 目前常用C6/36细胞株来分离登革病毒 分型： 四个血清型： ，四型之间有交叉免疫 反应。 型的出血、大出血及死亡率高于其他型,病原学,抵
3、抗力： 不耐热，60度30min，或100度2min均可灭活， 耐低温和干燥, 70或冷冻干燥4可长期保存 不耐酸，乳酸、高锰酸钾均可灭活 乙醚、紫外线、0.05%福尔马林都可以灭活。,2020/9/2,流行病学,传染源 患者和隐性感染者； 无病毒携带者及慢性患者； 在发病前618小时至病程第6天，可使叮咬的伊蚊受染； 轻型患者数量为典型患者的10倍； 隐性感染者为人群的1/3； 隐性感染者多,可能是重要的传染源。,流行病学,传播媒介 主要是埃及伊蚊和白伊蚊 广东、太平洋-白纹伊蚊 海南、东南亚-埃及伊蚊 储存宿主,埃及伊蚊,白蚊伊蚊,流行病学,易感性与免疫力 年龄：人群普遍易感，以青壮年居多
4、 免疫力： 同型 1-4年 异型 短暂,登革热病例年龄分布,流行病学,流行特征 地方性：在热带、亚热带地域； 季节性：夏秋季； 输入性： 突然性：传播迅速，发病率高，病死率低； 周期性： 35年； 其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。,发病月份分布，1990-2010,810月报告病例占92.4% 711月报告病例占99.1%,流行病学有利于DF流行的因素,登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入 自然气候 伊蚊密度 屋内处积水容器 居民养花、养莲 建筑工地积水 水缸积水,DFV 毛细血管内皮细胞、单核吞噬细胞系统 第一次病毒血症 单核吞噬细胞系统、LN、 第二次病毒血症（发热、疼痛） Ig 骨髓抑制
5、免疫复合物 T细胞激活 激活补体系统 WBCPLT 血管通透性 多种细胞因子 出 血 皮 疹,系列免疫反应,发 病 机 制,病理改变,肝肾心脑退行性变。 心内膜、心包、胸膜、腹膜、皮肤粘膜、肌肉、神经系统等组织不同程度出血。 皮疹内小血管病变。 脑型见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。 重型患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎和间质性肺炎等。,临床分型,典型登革热 登革热 (1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热 登革热 2009指南 重症登革热,临床表现,潜伏期31 5天，通常为58天。 分急性发热期、极期和恢复期三期。 1、发热（持续5-7天） 所有病人几乎都
6、有突起发热, 高热占多数, 热型以不规则热为主, 其次以弛张热, 稽留热, 双峰热占10%以下. 70%病人热前先有畏寒感。,临床表现,2、全身疼痛和毒血症状 头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，但外观无红肿。 消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。 脉搏早期加快，后期变缓。 严重者疲乏无力呈衰竭状态。,3、皮疹：第36天 形态多样。 可同时出现两种或多种皮疹。 多先见于躯干，然后逐渐向四肢，头面部蔓延，最后分布于全身皮肤。 多有痒感，大部分不脱屑， 持续35天后逐渐消退。,4、出血：第58天 2550病例有不同程度的出血现象。 注射部位有瘀点， 皮下出血（出血点，紫癜，瘀斑、血肿），
7、 牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。,2020/9/2,5、其他 面部潮红，咽喉炎，咳嗽，皮肤过敏，味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。 约1/4病例有肝脏肿大，个别病例可出现黄疸。 恢复期少数患者出现抑郁等。 束臂试验阳性。,978例DF主要症状、体征(2002）,重症登革热的特征,临床特征： 严重的出血、血浆渗漏及器官损伤 包括以下三种类型： 登革出血热 登革休克综合症 其他重症病例,登革出血热(DHF),临床特征： 高热 明显出血倾向 血液浓缩 血小板减少 血浆渗漏表现： 腹胸水、胆囊壁增厚 低蛋白血症 HCT超过正常值20%以上,登革出血热严重程度分级,级：有发热、皮疹、
8、束臂试验阳性、 血小板减少、血液浓缩等 级：除有级的表现外，伴有出血 级：有轻中度休克（血压下降、脉速、 皮肤湿冷、烦躁等） 级: 深度休克，血压和脉搏测不出,登革休克综合征,DHF 基础上出现循环衰竭表现： 心动过速、四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延长大于3秒 脉搏弱或测不到 脉压缩小或期测不到血压等休克表现,其他重症登革热病例,血浆渗漏所致的休克 呼吸窘迫综合征 严重内出血 脑炎 肝衰竭 急性肾功能衰竭,登革热早期诊断指标,生活在DF流行区或发病前15天内去过DF流行区，发病于夏秋季； 急起发热、头痛、眶痛、肌肉痛、关节痛、皮疹、出血表现； 束臂试验阳性； 白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞
9、和单核细胞绝对计数低； AST及ALT水平升高； 血小板下降，1/23/4病例减少。,重症登革热高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 婴幼儿 4. 65岁以上的老人 5营养不良或肥胖者 6. 孕妇,重症登革热的预兆,退热期前后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏睡或易怒/烦躁不安 出血（黑便或呕吐咖啡样物） 少尿 肝肿大 2 cm,重症登革热早期预测指标,热退后症状无改善或加重 血小板显著下降 AST明显升高 HCT 升高 发热病人面部潮红但无感冒症状 束臂试验阳性,小儿登革热的临床特点,1）登革热发病率低，但登革出血热比例高； 2）消化道、呼吸道症状明显; 一半
10、病人有恶心、呕吐 54的病儿有咳嗽 3）皮疹发生率高达80以上，易与其他发热出疹性疾病混淆。,实验室检查,1、周围血象和尿粪常规 WBC、 N% 、 PLT 可有血细胞比容增高（20%），或血红蛋白升高 部分病例尿中蛋白和红细胞 大便潜血阳性,2、生化及其它检查 DF ALT，AST，CK，LDH升高， 少数有总胆红素增高。 DHF PT及APTT时间延长。 纤维蛋白原，凝血酶原及凝血因子显著降低。 血清补体水平特别是C3下降。 低蛋白血症，低钠血症，低钾血症，BUN升高。,脑脊液检查 压力升高， 白细胞和蛋白正常或轻度增加， 糖和氯化物正常。,3病原学检查 血清学检查 （1）补体结合试验和血
11、凝抑制试验： 单份血清补体结合试验效价超过1：32 血凝抑制试验效价超过1：1280 双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上可以确诊 （2）免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。 （3）免疫荧光法：检测血清，肝组织及尸解组织的病毒抗原。,病毒检测 （1）病毒分离 起病15天 可进行血清型别鉴定 （2）RT-PCR检测DEV-RNA： 检测血清和组织的病毒核酸 敏感性高于病毒分离 可快速诊断并鉴定型别,项目 病例数 % WBC减少 611 62.47 PLT减少 609 62.26 Hb减少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39 AS
12、T升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434 44.38 血清K+减少 171 17.48,978例DF患者实验室检查,4、影像学检查 CT或胸片 一侧或双侧胸水 间质性肺炎 B超 肝脾肿大 胆囊壁一过性增厚 心包、腹腔和盆腔积液 CT和核磁共振 脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊断要点,流行病学资料 流行地区、流行季节 15天内去过或来自流行区 临床特征 实验室检查,诊断类型,疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例,疑似病例,流行病学资料 典型症状及体征,临床诊断病例,疑似病例 加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（
13、登革热流行已确定时） 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）,实验室诊断病例,临床诊断病例加以下任一项： 血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性 恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长 从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原 RT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列,鉴别诊断,发热伴出血疾病 基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征)、钩端螺旋体病 发热伴皮疹疾病 麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病 脑病表现 中枢神经系统感染 白细胞及血小板减低 血液系统疾病 急性中毒、重型药物过敏反应,要 点,登革热,流行性出
14、血 热,猩红热,麻 疹,传 单,并发症,消化道出血、阴道出血等 中毒性肝炎 精神异常 病毒性心肌炎 急性肾炎、尿毒症 急性血管内溶血 输液过量、电解质及酸碱失衡 二重感染,治 疗,治疗原则： 早发现、早隔离、早就地治疗。 具体治疗措施: 对症支持治疗、预防性治疗。,治 疗,1、隔离： 防蚊隔离至退热及症状缓解； 2、一般治疗 急性期卧床休息； 清淡流质或半流质饮食； 对典型和重型病例应加强护理； 注意口腔和皮肤清洁； 保持一定的尿量和大便通畅 监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。,治疗,1、降温： 物理降温 冰敷、酒精拭浴。 药物降温 止痛退热药物，慎用，可诱发急性血管内溶血或因大量出
15、汗而引起虚脱。 肾上腺皮质激素 对高热不退及毒血症状严重或休克者，可短期应用小剂量。,治疗,2、补液： 对出汗多、呕吐、腹泻者，先作口服补液； 必要时应采用静脉补液； 纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒； 不宜大量补液以防诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性。,治疗,3、降低颅内压： 对剧烈头痛、出现颅内高压征的病例 对呼吸中枢受抑制的病人，及时应用人工呼吸机治疗 监测心电图、血压、血氧饱和度和血液酸碱度,治疗,4、纠正酸中毒： 可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生 药物 5碳酸氢钠、11.2乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷（局部组织坏、死抑制呼吸） 血容量不足时，其疗效常欠佳。,治疗,5、防治出血： 有出血倾向者，可选用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素K等。 上消化道出血者，宜暂时禁食，可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。 严重病例可插胃镜作诊治。 大量出血、严重贫血时，可输新鲜全血或血小板，但应注意避免血液浓缩。,治疗,6、维护重要脏器的功能 强心药物的应用 维护呼吸功能 维
